主诉 病史

患者男，45岁。因“确诊右上肺腺癌2月，三段化疗后1天”步行入病房。 病史：患者9月前无明显诱因出现右肩疼痛伴右上肢乏力，当时予止痛治疗后可好转，但症状仍反复发作，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无胸痛、心悸，无腹胀、腹痛。2月前在广东省人民医院行胸部CT发现右上肺肿物，随后在CT定位行右肺肿物穿刺活检，术后病理示：右上肺腺癌，行免疫组化基因检测无突变，于9-13、10-10、11-07分别行三段紫杉醇+顺铂化疗，过程顺利。现患者右肩疼痛、右上肢体麻木乏力症状较前加重，伴右眼睑下垂，面部无汗，右额额纹变浅，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无胸痛、心悸，无腹胀、腹痛。现患者为行放疗治疗，今日就诊我院门诊，门诊拟“右上肺癌化疗后”收入院，近期以来，患者右上肢乏力伴右肩疼痛，活动受限，无无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无胸痛、心悸，精神胃纳一般，睡眠一般，大小便尚可，体重减轻不明显。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体 辅查

查体：体温:37.0℃(X) 呼吸:20次/分 脉搏:102次/分 血压:136/95mmHg 营养中等，慢性病容，表情痛苦，神志清楚。全身皮肤黏膜色泽正常,全身浅表淋巴结未扪及肿大。右额部额纹变浅，右眼睑轻度下垂，右面部无汗。胸廓正常，乳房正常对称，胸骨无叩痛。右胸部触觉语颤较左胸减低，左胸触觉语颤正常，右上肺叩诊呈浊音，左肺叩诊呈清音。呼吸规整，右上肺呼吸音粗，较左肺减低，左肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间锁骨中线内侧0.5cm，心脏相对浊音界正常，心率102次/分，心律齐整，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱、四肢无明显畸形，右上肢肢体肌力III级，右手不能进行精确动作，右手小鱼际部感觉麻木，其余肢体肌力Ⅴ级，活动良好，肌张力正常，未引出病理征。 辅助检查：2016-11-07广东省人民医院胸部CT：右肺上叶尖段肺癌，侵犯邻近纵膈、胸壁、右侧第1-3肋骨及T2-3椎体及其附件。 2016-11-09 肺肿瘤三项：非小细胞肺癌相关抗原(电发光法) 11.11(ng/ml)，鳞状细胞癌相关抗原 42.9(ng/ml)；肝功能六项：间接胆红素 4.30(umol/l)，白蛋白 38(g/L)；电解质六项：钠 128(mmol/L)，氯 96(mmol/L)；全血常规五分类：血红蛋白浓度 88(g/L)，中性粒细胞比例 0.806，血小板计数 458(10E9/L)，红细胞计数（血） 3.12(10E12/L)，血小板压积 0.373，淋巴细胞计数 0.933(10E9/L)，淋巴细胞比例（全血） 0.146，红细胞压积（全血） 0.265；血清CA125：糖类抗原125(E) 95.40(U/ml)；血清CA-15-3：糖类抗原15-3(E) 108.1(U/ml)；凝血五项（含D二聚体)：活化部分凝血活酶时间 45.6(sec)，血浆纤维蛋白原含量 7.06(g/L)，D-二聚体 1.86(ug/ml)；肾功能、心肌酶、CEA、CA199、乙肝两对半、免疫四项等结果大致正常。 2016-11-11 头颅MRI：1、颅内未见转移。2、左侧额叶皮层下脑白质点状缺血灶。3、右侧上颌窦炎症。大枕大池。 2016-11-12 颈、胸椎MRI：结合临床考虑右上肺癌，颈椎、胸椎多发骨转移，颈7-胸3椎旁软组织肿块形成；胸2椎体病理性压缩骨折，相应水平硬膜囊、脊髓受压，椎管变窄；颈7-胸4水平脊膜转移。

诊断 处理

诊断:1.右肺上沟腺癌并纵膈、胸壁、颈椎、胸椎、肋骨转移（CT4N3M0Ⅳ期）2.胸2椎体病理性压缩骨折 3.霍纳综合征 4.中度贫血。结 合患者颈胸椎MR结果提示癌肿较大，已侵犯颈胸椎并导致胸2椎体压缩性骨折，有截瘫可能性，已跟患者及患者家属交待病情，请放疗科会诊后行放疗定位，放疗采取胸椎病灶姑息性放疗，采用调强放疗，放射剂量为30Gy/15F，于11-12开始行放射治疗，辅以激素减轻水肿，甘露醇脱水、抗肿瘤、止痛等对症处理，12-08联系放疗科加量对肺部病灶行放疗28gy/14F，于12-26完成全部放射治疗，过程顺利，于11-30、12-22、2017-1-19行第一、二、三段（培美曲塞二钠0.8 iv D1 + 卡铂600mg iv D1）化疗，辅以护胃、止呕、抗肿瘤、提高机体免疫力等对症治疗，化疗后出现轻微胃肠道反应及白细胞下降，予对症及升白细胞处理后可好转，现患者右肩部、背部、右手疼痛、麻木症状明显改善。

随访 讨论

右肺上沟腺癌是一种特殊类型的肺癌。它常并纵膈、胸壁、颈椎、胸椎、肋骨转移，表现一侧肩部、背部疼痛、同侧上肢体麻木乏力等症状，同时伴同侧眼睑下垂、面部无汗、额纹变浅等霍纳综合征表现 ，其原因为肿瘤侵犯交感神经节，本病例肿瘤侵犯范围大，侵犯多个颈、胸椎体并导致第二胸椎病理性压缩骨折 ，患者随时可能发生瘫痪，因此紧急行病变胸椎的放疗，同时脱水及用激素减轻脊髓水肿。此类患者肩部疼痛症状明显，充分镇痛治疗对改善患者生活质量非常重要，予奥施康定口服镇痛。肺上沟癌因特殊解剖位置，手术很困难，并且很难切除干净，创伤很大，手术效果不理想。所以我倾向行放化疗，如基因突变同时行靶向治疗，虽然也可能效果不佳，但患者至少避免了手术的巨大创伤及痛苦。但本病例已属晚期，预计治疗效果不佳，仅为姑息性治疗。疗效有待进一步观察，为以后提供临床经验。