主诉 病史

患者，男，34岁，因“进行性体重增加1年余”于2014年1月14日入院。 患者1年前无明显诱因出现进行性体重增加，食欲增强，1年来体重增加约13 kg，伴体毛增多。1月余前无明显诱因出现双下肢皮疹，伴皮肤瘙痒，于当地医院就诊查空腹血糖10mmol／L，糖化血红蛋白(HbAlc)8.7％，诊断为“湿疹样皮炎，糖尿病”，予以对症处理及口服降糖药物等治疗。10天前因血糖控制不佳来我院就诊，门诊以“皮质醇增多症”收住我院。病程中患者出现头痛、多饮、多尿，无口干，大小便及睡眠情况无异常。 既往2年前发现血压升高，血压最高为150／96 mmHg，口服降压药物，血压控制效果不佳；1年前发现左侧腹股沟疝，未治疗；鼻窦炎病史20余年，平时使用滴鼻液缓解鼻塞症状。

查体 辅查

体格检查：身高159 cm，体重58 kg，BMI 22.9 kg／m2；体温37℃，脉搏68次／分，呼吸15次／分，血压145／90 mmHg；神志清楚，向心性肥胖，满月脸，多血质，颈后有脂肪垫；全身皮肤菲薄，双侧下腹部、腋窝处可见紫纹，双下肢皮疹；全身浅表淋巴结未触及；头颅无畸形；颈软，甲状腺未见肿大；心肺腹无明显阳性体征；脊柱无畸形，四肢活动自如；神经系统检查阴性。 辅助检查：甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸：1.23 nmol／L (括号内为正常值，以下同，1.30—3.10 nmoL／L)；甲状腺素62.5l nmoL／L(66.00—181.00 nmoL／L)；游离三碘甲状腺原氨酸4.04 pmoL／L(3.10～6.80 pmoL／L)；游离甲状腺素11.32 pmoL／L(12.00～22.00pmoL／L)；促甲状腺素1.91 mIu／L (0.27～4.20 mIu／L)；甲状腺球蛋白抗体<10.00 Iu／ml(0.00～115.00 Iu／ml)；甲状腺过氧化酶抗体<10．00 Iu／ml (0.00一34.00 Iu／ml)；性腺功能：泌乳素8.86 ng／ml(4.04一15.20 ng／ml)；孕酮<0.03 ng／ml(0.2～1.4 ng／ml)；促黄体生成素1.4 mIu／ml(1.7—8.6 mIu／ml)；促卵泡生成素5.9 mIu／ml (1.5—12.4 mIu／ml)；雌二醇13.78pg／ml(7.63—42.60 pg／ml)；睾酮2.63 ng／ml(2.8—8.0ng／ml)；8：00血促肾上腺皮质激素(ACTH)<5．0 ng／dl(上午10．0一90.O ng／d1)；皮质醇<27.6 nmoL／L(138～690 nmoL／L)。促性腺激素释放激素(GnRH)兴奋试验，刺激后峰值不在30～60分钟，而是延迟至180—2加分钟，但患者基础值却在正常范围，故结果暂不支持性腺功能减退，见表1。

诊断 处理

立位醛固酮／肾素比值为10.36，原发性醛固酮增多症也可排除。肾上腺CT检查提示左侧。肾上腺小结节，见图1。垂体MRI检查提示：垂体内异常信号，副鼻窦炎，见图2。 诊疗经过：依据患者典型库欣病面容等体征，既往无口服糖皮质激素病史，初入院诊断考虑“库欣综合征”，但入院后检查结果显示血ACTH及皮质醇水平极低，故诊断库欣综合征不成立，追问病史，其母亲诉患者20年来使用地塞米松麻黄碱滴鼻液用以缓解鼻塞症状，且每次使用剂量较大，遂考虑医源性库欣综合征，予行ACTH兴奋试验，试验结果显示兴奋后30分钟和60分钟血皮质醇分别为40nmoL／L、69 nmoL／L，内源性肾上腺皮质功能明显被抑制。 综合上述资料患者诊断为：医源性库欣综合征；副鼻窦炎；左侧肾上腺无功能腺瘤；垂体无功能腺瘤。予停用地塞米松麻黄碱滴鼻液，并请耳鼻喉科专家会诊进一步诊治副鼻窦炎。给予氢化可的松片lO mg(晨8时)，5 mg(中午12时)，5 mg(下午4时)替代治疗，并逐渐减量。6个月后再次测其基线血皮质醇为235 nmoL／L，并行ACTH兴奋试验，发现兴奋后30分钟和60分钟血皮质醇分别为516 nmoL／L、693 nmoL／L，显示其肾上腺皮质功能已完全恢复，遂停用氢化可的松。患者皮肤紫纹、下肢皮肤皮疹、满月脸等表现均消失，血糖、血压及电解质恢复正常，治疗前后各项生化指标变化见表2。

随访 讨论

库欣综合征又称皮质醇增多症，是由于多种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇产生的一组症候群。而长期应用外源性肾上腺皮质激素或大量饮用酒精饮料引起的类似库欣综合征的临床表现，称为医源性、外源性或类库欣综合征，其诊断要点包括：(1)长期应用糖皮质激素(口服、滴鼻、纳肛、吸入等途径)或大量饮用酒精饮料病史；(2)类似库欣综合征的临床表现；(3)实验室检查：血ACTH、皮质醇水平下降和(或)ACTH兴奋试验或胰岛素低血糖试验提示血皮质醇反应低下。 通常口服糖皮质激素导致医源性库欣综合征较为常见，易引起重视，局部应用引起者较为少见，而滴鼻引起者更为罕见，易被忽视，至今相关文献报道较少。我们通过检索Pubmed及万方数据库等，查找到相关病例报道2例，均为国外文献，1例为1999年Fuchs等报道的1例19岁男性应用地塞米松滴鼻液5年引起医源性库欣综合征；另1例为2012年Bas等报道的1例婴儿因后鼻孔闭锁手术治疗，术后应用地塞米松滴鼻液缓解鼻塞症状4个月，后因体重增加迅速、发育迟缓就诊，确诊为医源性库欣综合征。 本例患者初人院时首先考虑为内源性皮质醇增多症，同时结合其甲状腺功能、性腺功能检查结果考虑其为库欣病；合并继发性甲状腺功能减退；继发性性腺功能减退(实为高皮质醇血症引起)，而忽略了长期使用含地塞米松滴鼻液可导致医源性库欣综合症的情况。Fuchs和Bas在文献中均指出滴鼻过程中地塞米松不仅可以通过鼻黏膜吸收，吞入的部分滴鼻液还可通过肠道黏膜吸收，这些均是导致医源性库欣综合征的重要原因。由于库欣综合征与医源性库欣综合征从临床症状及体征上无法完全鉴别，故在临床诊治过程中应仔细询问有库欣综合征表现患者的用药病史，包括口服糖皮质激素病史及其他途径应用糖皮质激素病史，如滴鼻、吸入、外用等途径也应引起高度重视。 糖皮质激素主要在肝脏CYP3A4的作用下转换为无活性的复合物，再经肾脏排泄。终末期肝病或合并使用CYP3A4抑制剂，如伊曲康唑、大环内酯类抗生素及地尔硫卓时会增加医源性库欣综合征发生的风险，因此需要特别注意。Mahlab-Guri等”曾报道HIV感染患者使用吸入性布地奈德后发生了医源性库欣综合征，即是因联合应用伊曲康唑或利托那韦引起。若患者应用超生理剂量的糖皮质激素(例如强的松片7.5 mg／d)超过3周，外源性糖皮质激素就会因抑制促肾上腺素皮质激素释放激素(CRH)及ACTH分泌导致肾上腺皮质萎缩，而使下丘脑．垂体．肾上腺轴(HPA)完全恢复正常可能需要6～9个月。此类患者直接停用糖皮质激素将会导致继发性肾上腺皮质功能不全，因此需要缓慢减量直至HPA功能恢复。Paul等推荐，糖皮质激素剂量减至生理剂量后更需缓慢减量，如强的松片减至7.5m/d后，应每2～4周减少1 m/d，或更换为氢化可的松片20 mg／d按照每周减少2.5 mg／d直至10 mg／d。 为避免抑制清晨ACTH分泌，还应注意糖皮质激素药物不宜于晚上服用。当药物减少至最小剂量维持2～3个月后可行ACTH兴奋试验或胰岛素低血糖试验(停用糖皮质激素药物12～24小时后施行试验)，如血皮质醇正常反应(刺激后血皮质醇≥552 nmoL／L时可撤药，否则继续治疗。 本例患者血AcTH及皮质醇水平极低，HPA轴功能严重被抑制，为预防肾上腺危象，按照上述方法予以氢化可的松片治疗，2个月后患者症状明显改善。 总之，含糖皮质激素的滴鼻剂可导致医源性库欣综合征，应当引起重视。在临床实践中，应尽量避免长期使用糖皮质激素，包括滴鼻等局部使用。尤其是儿童及婴幼儿，因其体表面积相对较大，局部使用糖皮质激素更易导致医源性库欣综合征。如临床确实需要使用，应及时告知患者及家属该药物的治疗剂量、疗程及可能的不良反应。