主诉 病史

患者男，67岁，2003年因大便性状改变行结肠镜检查发现结肠息肉，遂于我科行内镜下息肉摘除术。分别于2006年11月20日、2006年12月27日、2007年4月13日行内镜下结肠息肉摘除术。这3次的病理结果分别为：(乙状结肠)管状腺瘤，上皮轻度异型增生；(降乙交界)大肠黏膜慢性炎症，部分腺瘤样增生；(盲肠)早期管状腺瘤。患者在多次检查过程中阑尾开口均未见明显异常。2008年11月初患者出现右下腹疼痛，病程中无寒战、高热，无呕血、黑便，无腰痛、血尿，无不洁饮食史。

查体 辅查

体检：腹软，右下腹有压痛，无反跳痛，可触及一包块。肝脾肋下未及。2008年11月12日再次于我科行结肠镜检查示：回盲瓣下方可见圆形阑尾开口，局部黏膜片状充血，周边隆起呈颗粒样改变，取活检后病理回报：(阑尾开口处)少许腺癌组织。11月21日全麻下行回盲部切除术。术中所见：腹腔情况：腹水少许，肠胀气不严重，肠间粘连严重。阑尾肿物延伸至回盲部阑尾口，大小约为4.0 cm X2.0 cm×0.5 cm，浸出浆膜层，第一站(肠周)，第二站(系膜中部)，第三站(系膜根部)。术后病理：混合型类癌一腺癌(以杯状细胞类癌和低分化腺癌为主)。免疫组化：1082948：MCK+，Syn+，CGA+，浸润全层达浆膜，上下切缘未见癌累及。淋巴结：肠系膜3／12，后腹膜1／10。2008年12月15日转入消化内科，12月20日起行化疗“希罗达+奥沙利铂”五周期。随后分别于2009年5月20日、2010年1月6日、2010年5月12日、2010年12月1日复查结肠镜吻合口未见复发表现。2011年5月患者出现肠梗阻，于13日在我科复查结肠镜诊断为扭转性肠梗阻，遂行内镜下复位术。 2011年7月随访发现患者已逝，具体死因未能得知(考虑肿瘤转移，反复肠梗阻致死)。

随访 讨论

本病例来自中华消化内镜杂志 原发于阑尾的恶性肿瘤发病率极低，约占全部阑尾切除总例数的0.1％～1.0％。原发性阑尾恶性肿瘤主要包括3种类型：腺癌、类癌和黏液性囊腺癌。王夏等报道：在11 000例阑尾切除术中阑尾腺癌发现4例(占0.04％)。Collins等报道一组40年的71000例阑尾标本中阑尾腺癌57例(占0．08％)。综合大量文献，阑尾腺癌占阑尾标本的估计数字为0.01％～0.11％。发病年龄平均为50岁左右，男多于女。 阑尾类癌是最常见的阑尾肿瘤，占阑尾切除标本的0.5％，大多发生于成人，女性男性之比约为4：1。阑尾黏液肿瘤据报道发病率约为0.14％。原发性阑尾腺癌是发生于阑尾腺上皮的恶性肿瘤，发病原因可能与免疫功能低下，炎性反应反复发作和上皮再生等有关。多发生于阑尾的根部，呈浸润性生长、恶性程度高。原发性阑尾腺癌的分型目前尚无定论，2005年Pai等提出了修改的分类方法，将其分为：黏液型、结肠型、印戒细胞型。Ko等研究结果显示，三者所占比例分别为：67.3％、25.5％、7.3％。若黏液型肿瘤穿破阑尾壁进入腹腔内可形成腹膜假性黏液瘤。结肠型腺癌少见，病变与结肠癌相似，可浸润周围组织并发淋巴结转移。 右下腹痛或右下腹包块是该病的主要表现。由于肿物阻塞阑尾管腔和(或)继发细菌感染致出现阑尾炎症状和体征，术前很难作出正确诊断。Hata等研究发现临床上阑尾腺癌患者44％误诊为急性阑尾炎，14％误诊为阑尾周围脓肿，1 1％误诊为慢性阑尾炎或其他疾病。因绝大多数患者伴有盆腹腔广泛种植性转移，故女性患者多误诊为卵巢癌。 阑尾腺癌可引起穿孔和肠梗阻两大并发症。(1)阑尾穿孔：因阑尾管壁薄，管腔狭小，加之分泌物阻塞和肿瘤浸润，穿孔率较高，可达39％一55％，临床可出现局部腹膜刺激症状，极易导致肿瘤细胞在腹腔的种植。(2)肠梗阻：可因肿瘤压迫或侵犯肠管导致机械性或功能性肠梗阻。若未能积极治疗，患者可因肠梗阻而死亡。 阑尾腺癌不仅侵及局部及周围组织，尚可远处转移。故术中探查和冰冻病理检查对于明确诊断和选择手术方式非常重要。对于切除的阑尾标本在手术后应常规剖开阑尾检查，如果发现阑尾腔明显节段性狭窄、肠壁不均匀变厚，肠壁异常变硬者，可行术中冷冻病理检查，提高诊断率。阑尾腺癌的治疗目前主张施行根治性右半结肠切除术，可辅助放疗和化疗。有研究指出，患者进行右半结肠切除5年生存率为65％，而单纯行阑尾切除术后5年生存率只有20％。 Sugabaker等研究认为手术期间丝裂霉素和术后氟尿嘧啶腹腔灌注联合治疗能够有效减少复发及延长生存时间，并建议术后应早期行腹腔灌注化疗(氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂)，同时提出术后全身化疗可按结肠癌方案治疗。而在一组2 5ll例阑尾腺癌的回顾分析中，研究表明右半结肠切除术只能提高Ⅲ期和Ⅳ期患者的生存率，此项研究对于早期患者是否必须行右半结肠切除术提出了异议。Ko等认为肿瘤的分期及等级是判断是判断阑尾恶性肿瘤患者预后的重要指标。原发性阑尾腺癌的5年生存率为42％～57％，其中黏液型腺癌、结肠型腺癌和印戒细胞癌的5年生存率分别为46％、42％、和18％。由于极易种植转移至卵巢，对女性患者要注意探查卵巢，术中快速活检，以决定是否一并切除。 Pruvanov还建议对于已经绝经的妇女，在行右半结肠切除术时连同卵巢一起切除，可防止转移，提高生存率。因为Ronneu等通过病理和免疫组化分析，许多卵巢肿瘤患者是通过阑尾肿瘤转移的。 总之，结肠镜检查在右下腹疾病诊断及治疗中有其特殊价值。在临床工作中对于年龄大于50岁的人群应加强结肠镜的筛查工作，对于有右侧腹痛、右下腹包块患者更应关注回盲部、阑尾开口等重要生理结构，及早发现、减少误诊，对患者诊断、治疗及预后至关重要。