主诉 病史

患者女性，73岁。于2016年8月因左侧肢 体乏力半年入院。患者半年前允明显诱因出现左侧肢体乏 力，伴121齿不清，头颅磁共振成像(MRI)显示，右侧额叶、顶叶、枕叶及基底节区多发性脑梗死，磁共振血管成像(MRA)示右侧大脑中动脉Ml段高度狭窄，右侧颈内动脉一后交通动脉瘤。既往有高血压病史10年。

查体 辅查

体格检查：血压 168／94 m／n Hg(1 lain Hg=0．133 kPa)．体温36．6℃，脉搏 64次／min，呼吸20次／min，意识清楚，眼球活动自如，无眼 震。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，悬雍垂居中。右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力V一级，肌张力正常。余无特殊。入院后行数字减影血管造影(DSA)显示右侧大脑中动 脉M1段高度狭窄，右侧颈内动脉-后交通动脉瘤。右 侧大脑中动脉Ml段高度狭窄。

诊断 处理

了避免由于抗栓、 抗凝等治疗过程中出现动脉瘤破裂，我们先行全麻下动脉瘤栓塞治疗。该动脉瘤直径4．5 mm，瘤颈2．0 lllln。依次放入mierovention complex弹簧圈4 mm×10 cm l枚； mierovention soft 2 mm×4 cm、2 mm×3 ca、2 mm×2 cm各2枚。复查造影，动脉瘤栓塞不显影，瘤颈未见明显残余。载瘤动脉通畅。手术过程中出现造影剂外溢，考虑动脉瘤破裂，故中和肝素，完成栓塞后，造影剂停止外溢。术后患者无任何症状，但是头颅CT显示有蛛网膜下腔出血。术后予以补 液，解痉，抗感染。控制血压对症支持治疗，患者恢复良好。l 周后行全麻下右侧大脑中动脉Ml段支架植入术。用 Gateway球囊(1．5 am×15．0 mln)放置狭窄处MI段进行扩张，压力为5个标准大气压，扩张2次。然后，同轴导入Wingspan支架(2．5 mm×15．0 mm)造影定位后释放。复查 造影示支架定位良好，狭窄得到明显扩开(图4)，颅内血管显影良好。麻醉清醒后安全返同病房。术后给予抗lIll小板、抗凝、抗感染等对症支持治疗。3 d后行磁共振弥散加权成像(DWI)检查提示：右侧基底节区新近脑梗死。考虑为术中支架置入时引起穿支闭塞所致，但患者仅有左侧肢体略乏力 (肌力V一级)。随访3个月后，患者症状消失，mRS评分为0分。

随访 讨论

对该患者进行的是分期治疗。患者在手术过程 中出现动脉瘤与治疗相关的破裂，我们即刻采崩中和肝素等  方法来治疗，完全栓塞后，动脉瘤停止出血。如果我们先做 支架术后行栓塞．那么，中和肝索后，可能m现支架内血栓形成。或者，如果该患者的动脉瘤的}f{血没能即刻止住。患者病情加蕾。那么势必要彻底停止抗I血L小板药物。进行动脉瘤外科手术夹闭治疗，这时，支架内可能会出现血栓形成。因此。我们认为．应该先行动脉瘤的栓塞术．然后再行支架术。本例患者就是采取该程序。