眼部症状首发的颅内动脉瘤一例-医联

主诉病史

患者男性，68岁。因出现右上睑下垂，双眼复视伴偏头痛3 d，于2016年4月22日入院。头痛为右侧前额部阵发性跳痛，无恶心、呕吐，四肢有力，肢体无麻木、疼痛及活动障碍，无语言障碍、发热及抽搐，否认眼外伤史。

查体辅查

查体：血压140／90 mm Hg，神志清楚，颈软，全身检查未见明显异常。眼部检查：右眼视力1．0，上睑下垂，眼睑无肿胀，结膜无充血，角膜清，前房深度正常，房角开放。右眼瞳孔直径5 mm，直接、间接对光反射迟钝，眼球向上、向下、内活动受限，眼底见视盘边界清楚，眼压22 mm Hg；左眼视力1．2，瞳孔直径3 mm，对光反射正常，眼球活动正常，眼压18 mm Hg。双侧眼部B超检查正常。辅助检查：血、尿、便常规正常，肝、肾功能及血糖、血脂正常，心电图正常。

诊断处理

诊断为眼肌麻痹原因待查，高血压。给予抗病毒、营养神经、激素、降压等药物治疗配合针灸治疗1周后，上述症状无明显改善，停用激素，考虑颅内占位性病变，遂行颅脑CT及MRI检查均未见异常，请神经内科会诊，建议行脑部数字减影血管造影 (DSA)，结果显示：右侧颅内动脉海绵窦段可见5mmX 5 mm×6 mm大小动脉瘤，诊断为颈内动脉瘤。行动脉瘤栓塞术，术后1周偏头痛逐渐减轻，1个月后右眼视力1．0，上睑抬举功能恢复，瞳孔直径4 mm，对光反射好转，眼球可轻微外转，眼压及眼底正常。

随访讨论

颅内动脉瘤是好发于脑部的大动脉分支或分叉的隆突处，发病率为0．9％，是引起自发性蛛网膜下腔出血的第一位的原因，致死、致残率高。由于颅内动脉瘤可压迫第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经引起相应的眼部改变，如病侧上睑下垂、瞳孔散大、眼球活动受限，瞳孔直接、间接对光反射减弱或消失等，其中以眼肌麻痹最为常见，无痛性外展麻痹可为其最初体征，多数表现为联合麻痹。约20％的颅内动脉瘤患者首诊于眼科。头痛是最常见的症状，主要原因是血管扩张充血引起的血管性头痛，也可能是压迫三叉神经节引起三叉神经痛。该患者以偏头痛、上睑下垂、复视为最初表现，遇到此类患者除考虑痛性眼肌麻痹综合征等疾病外，应考虑颅内占位性病变，尤其是在激素治疗无效后，应建议患者行颅脑CT或MRI检查，但由于普通CT及MRI对颅内动脉瘤的诊断价值不大，尤其是小于5 mm的颅内动脉瘤，必须通过DSA才可清楚显示动脉瘤，并能确定部位、形态、大小和扩张方向，目前DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准。本例通过DSA确诊后，及时进行动脉瘤栓塞术，术后偏头痛、上睑下垂、复视等症状缓解。临床工作中应对颅内动脉瘤引发的眼部改变引起足够重视，凡有下列情况发生者应考虑颅内动脉瘤的可能：(1) 一侧动眼神经或外展神经麻痹；(2)偏头痛样发作伴有一侧眼肌麻痹者；(3)反复大量鼻出血伴有一侧视力进行性下降者n]。对于这些情况在行CT或MRI检查不明确时，应及时建议行DSA检查，使患者早期得到正确的诊断和治疗。