需要多点耐心的结节性红斑-医联

主诉病史

患者女43岁 下肢结节性红斑半年，加重1周。 患者2016年5月无明显诱因出现双下肢结节样红斑，触痛，数日可自行消失，遗留色素沉着，伴左膝关节持续性痛、怕冷，体重下降约4kg，无全身发热，无面部红斑，无反复口腔溃疡，无下阴溃疡，无关节局部发热，无腹痛腹泻，无头晕头痛，无下肢浮肿，无尿急尿痛，无尿血，曾就诊，考虑“结节性红斑”予抗过敏及泼尼松治疗后好转，但患者未坚持治疗，症状反复，患者间断自服止痛药物，具体不详，无效；2016年11月21日患者上述症状加重，疼痛难忍，红斑增多，入科症见：患者双下肢散在结节性红斑，触痛，可见遗色素沉着，左膝关节持续性痛，消瘦，怕冷，睡眠多梦，食欲欠佳，每日一次黄色成形大便，小便正常，半年来体重下降约4kg。 既往体健，未接触结核病人。

查体辅查

查体：生命体征平稳，双下肢散在结节性红斑，触痛，部分色素沉着斑，心肺无明显异常，四肢活动自如，肌力及肌张力正常。关节无肿胀，活动不受限，双下肢无水肿，无静脉血管曲张。双膝反射等神经生理性反射正常，巴彬斯基氏征等病理反射未引出。 辅助检查：血及尿常规无明显异常，肝肾功能+电解质+空腹血糖+血脂无明显异常，甲功三项无明显异常，女性肿瘤五项无明显异常，性激素六项无明显异常，胃功能无明显异常，血沉（-），ANA及ENA（－），PPD(-)，胸部正侧位片无明显异常，甲状腺彩超无明显异常，双下肢动脉彩超无明显异常，肝胆胰脾B超无明显异常，泌尿系B超提示“可疑左肾小结石”，妇科B超无明显异常。

诊断处理

诊断：结节性红斑（结核？）

随访讨论

患者入院后予非甾类对症治疗，3天内完善检查均无明显异常，考虑原发性结节性红斑，予激素、秋水仙碱、沙利度胺治疗，症状明显好转，住院5天出院。结果第6天回来结果：结核感染T细胞检验（+）。傻眼了，赶紧打电话叫患者去结核病医院进一步检查治疗。 讨论：风湿病里有多种症状，比如结节性红斑、关节疼痛、血管炎，其实都可以是感染或肿瘤引起，而风湿科用药往往又有较大副作用，要达到治疗阈值，需要更多的排除可能性的疾病，尤其是感染，一旦用免疫抑制治疗，有时就像是火上烧油，需要更加谨慎，尤其是对于愈后相对较好的疾病，应多一点耐心，明确诊断再予治疗。