主诉 病史

患者男，76岁，因"反复心悸2天，心跳、呼吸骤停1分钟"急诊入院。 病史特点及入院时情况： (1)患者男性，76岁，急性起病； (2)患者家属代诉近2天来无明显诱因下反复出现心悸不适，无明显胸闷、胸痛、头晕、头痛、畏寒、发热、咳嗽、咳痰不适，未予特殊处理，今日凌晨2点多无明显诱因上述心悸不适再发，症状持续不缓解，遂于今日凌晨3点11分到我院急诊科就诊，行心电图提示窦性心动过速，右室肥大伴复极异常，ST-T改变。予吸氧处理后拟"心悸查因、高血压病"收入我科，于3时48分平车转入到我科护士站准备到病房过床时患者突然出现咳嗽，咳痰不出，患者心跳呼吸减慢至突然骤停，听诊未闻及心音及呼吸音，大动脉搏动消失，意识丧失，考虑心跳、呼吸骤停，立即予吸痰，胸外心脏按压行心肺复苏，急请重症医学科会诊行气管插管，予多巴胺、可拉明、洛贝林静滴，肾上腺素、阿托品反复静推，至今晨5时10分患者心率可维持在99次/分，血压112/58mmHg，指脉氧饱和度98%，仍处于无意识状态，于今晨5时15分转送至重症医学科进一步诊治。 （3）既往史：既往在外院诊断有冠心病、高血压病3级、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、腰椎结核术后、肝吸虫病等病史，长期服用"沙坦类""地平类"降压药物控制血压，血压控制不详，否认糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤史，否认药物过敏史。

查体 辅查

查体：T 未测，P29次/分，R8次/分，BP70/40 mmHg，深昏迷，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺可闻及中等量湿性啰音及痰鸣音。心界扩大，HR29次/分，律齐，心音低顿，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部查体不满意。NS：深昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，余神经系统查体不满意。 辅查：急查床边心电图：1、窦性心动过速，2、左室高电压3.ST-T改变。

诊断 处理

初步诊断：1.心跳、呼吸骤停查因   2.心悸查因   3.冠心病？   4.脑血管意外？   5.高血压病3级 极高危组   6.慢性肾功能不全        患者诊断"心肺复苏术后"转入ICU科抢救治疗（19时23分），血气分析示：PH6.97、PO2 205mmHg、PCO2 26mmHg、Lac14.5mmol/L、OI 210mmHg。泵入大剂量去甲肾上腺素情况下，血压仍难以维持，逐渐下降，持续酸中毒，血乳酸>15mmol/L，伴心律失常，于16时45分出现心室颤动，立即予胸外心脏按压，静脉推注肾上腺素1mg，心率可逐渐升至30-35次/分，有创血压60-80/30-40mmHg，但心率不稳定，给予阿托品0.5mg推注，心率无升高，给予滴注异丙肾上腺素，心率可逐渐升高至70-90次/分，但血压仍反复下降，继续间断给予推注肾上腺素1mg，同时继续予碳酸氢钠纠酸，至17时00分自主心率、血压逐渐平稳，心率波动80-100次/分，有创血压波动90-100/50-60mmHg。04时55分又出现心跳骤停，立即予胸外心脏按压，静脉推注肾上腺素1mg，患者自主心律未恢复，继续予心肺复苏术，至06时00分患者自主心律仍未恢复，双侧瞳孔散大，心音及大动脉搏动消失，床边心电图提示心脏电活动消失，患者死亡。 死亡诊断：1.心跳骤停查因：脑血管意外？           2.心肺复苏术后           3.缺血缺氧性脑病           4.中枢性呼吸循环衰竭           5.高血压病3级 极高危组               高血压性心脏病           7.急性肾损伤           8.代谢性酸中毒（失代偿期）           9.重度贫血

随访 讨论

讨论： 患者既往有高血压性心脏病、慢性肾功能不全，入院后出现心跳骤停，常见原因包括：①呼吸道梗阻、严重缺氧；②大面积心肌梗死；③大面积肺栓塞；④脑干梗塞或出血。但入院后心电图及心肌酶学无急性心梗表现，由急诊科收入心内科治疗，于心内科出现心跳骤停，原因不十分明确，转入时双侧瞳孔散大，因转入后病情极其危重，无法外出行CT检查排除脑血管意外。转入后给予脑复苏治疗，抗休克，但患者休克进行性加重，持续酸中毒，给予升压、纠酸、输血等治疗，休克无好转，进行性加重后抢救无效死亡。ICU死亡原因考虑：1.心跳骤停查因：脑血管意外？ 2.心肺复苏术后 3.中枢性呼吸循环衰竭 。各位有其他意见吗？