主诉 病史

        老年男性，82岁，以“四肢麻木发胀20天，四肢无力10天，加重3天”为主诉入院。         现病史：患者20天前无明显诱因开始出现手足麻木、发胀，并逐渐向近端发展。10天前出现四肢无力，逐渐加重，以至不能站立和抓握东西，无颅神经受累表现。无明显肢体疼痛，无头晕，无头痛。近年来一直排尿困难，便秘，平均3天便一次，近半个月体重轻微下降。 就诊于我院门诊，完善头CT：脑内多发腔梗，脑萎缩；颈椎DR ：颈3-6钩椎关节增生，相应椎间孔变窄，示颈椎退行性变。四肢肌电图示：周围神经损害（感觉运动纤维均受累），予以应用甲钴胺0.5mg日一次肌肉注射，木丹颗粒口服，症状未见好转，3天前加重，表现为以四肢远端为重，无晨清暮重，自诉四肢末端温度觉减退，腰部束带感，身体剧烈活动时四肢有触电感。患者病来无发热，无咳嗽咳痰等感冒症状，无腹泻。饮食及睡眠尚可，         既往史：糖尿病病史3余年，未服用药物，血糖空腹6-7mmol/L，餐后血糖11mmol/L左右。否认冠心病病史，否认肝炎结核史，否认手术外伤史。         个人史：否认吸烟饮酒史。         家族史：否认家族遗传病史。         过敏史：否认食物药物过敏史。

查体 辅查

        查体：T36.2℃,Bp140/70mmHg,P92次/分，R18次/分。神清语明，右利手，患者耳聋，部分查体不配合，轮椅推入病房。双瞳等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双眼各方向运动充分，无眼震，额纹对称，双鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。右上肢肌力III级，余肢体肌力IV级，四肢肌张力增高，以右侧肢体更明显。四肢深感觉障碍，粗查躯干和四肢似乎浅感觉减退。BCR L+R+，TCR L+R+ ，PSR L+++R+++， Hoffmann征：L+R+，Babinski征L-R-。颈强（-）。          辅助检查：头CT（2016-11-4，本院）:脑内多发腔梗，脑萎缩；颈椎DR2016-11-4，本院） ：颈3-6钩椎关节增生，相应椎间孔变窄，示颈椎退行性变；四肢肌电图2016-11-4，本院）：1.右姆短展肌、右股四头肌、左胫前肌呈神经源性损害。2.双正中神经、双腓浅神经感觉神经传导速度减慢。3.左腓总神经运动神经传导速度减慢，右正中神经运动神经传导远端，潜伏期延长。示周围神经损害（感觉运动纤维均受累）。

诊断 处理

        定位诊断：患者体征主要表现为四肢的肌力下降，但肌张力偏高，上肢腱反射减弱，双下肢腱反射活跃。同时伴有四肢的深浅感觉减退。病理反射未引出。既往即有严重的大小便障碍，此次不能判定大小便障碍情况。总体考虑为双侧中枢性神经损害，因颅神经无异常，考虑为高颈髓不全受损。         定性诊断：患者病程略长，但进展相对较快，炎症？肿瘤？受压？         进一步颈椎MRI检查如图。

随访 讨论

        四肢瘫患者需要和很多疾病进行鉴别，首先定位上常见于脑干病变、脊髓病变、周围神经损害、神经-肌肉接头及肌肉病。也见过双侧大脑半球梗塞的少见情况。首先根据体征进行定位，再结合病史及辅助检查进行定性。