主诉 病史

男，66岁，主 诉：消瘦2月，乏力、纳差1月，身目黄染1周。  现病史：患者于2月余前无明显诱因出现消瘦，近2月余来体重减轻约6kg。1月余前，开始出现纳差、嗳气、全身乏力，并逐渐加重，遂于10日至茂名市慢性病防治中心就诊，于信宜市人民医院查CT示：双肺可见弥漫分布的小粟粒样高密度影，胸壁胸膜散在增厚，提示粟粒型肺结核；故住院期间予抗结核治疗（具体不详）。1周前开始逐渐出现皮肤、巩膜黄染；小便颜色变黄，无排泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛，尿量无明显改变；大便呈咖啡色，较粘稠，4-6次/日。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以"艾滋病"收入院。自发病以来，病人无视物模糊、飞蚊症，无发热、畏寒、寒战，无头晕、头痛，无盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，睡眠、精神一般，胃纳、体力较差，近2月余体重减轻约6kg，二便如上述。 既往2015年我院确诊HIV阳性，开始ART治疗，方案3TC+AZT+EFV。1月前自行停药。 流行病学史：否认婚外无保护性行为史，否认吸毒史，否认"肝炎"病人生活接触史，少外出就餐，否认鱼生进食史，否认疫水接触史，否认野外作业史，否认病畜咬伤史。 既往史：2012年曾出车祸，病情及诊疗不详，有输血史。否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于广东省信宜市，久居本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认吸烟、饮酒史。 婚姻史：已婚育，育有3女1子，配偶及子女体健。 家族史：2位兄长健在，否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

查体 辅查

体温：36.9℃，脉搏：89次/分，呼吸：20次/分，血压：115/75mmHg。发育正常，营养不良，慢性病容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。全身黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。   辅助检查：2016-10-16茂名市慢性病防治中心：血常规：WBC 5.7*10^9/L,RBC 2.61*10^9/L,N 79.9%,HGB 85g/l,CRP 45.6；肝肾功能：ALT 186.1u/L,AST 227.8u/L,BUN 8.90mmol/L,CR 185umol/L,TBIL 103.2umol/L,DBIL 45.2umol/L,IBIL 58umol/L。2016-10-18 血常规乙+CRP：WBC 4.4710E9/L；NEU% 87.30%；LYM% 6.90%；HGB 94.00G/L；PLT 120.0010E9/L；2016-10-18 血气分析+电解质八项+胰腺炎两项：pH7.350；pCO22.96kPa；pO211.15kPa；cHCO3st14.800mmol/L；Ams183.0U/L；K3.46mmol/L；Na134.60mmol/L；Cl103.90mmol/L；LPS 1036.00U/L；2016-10-18 乳酸：Lac1.62mmol/L；2016-10-19 生化大组合：T Bili 191.12umol/L；D Bili1 24.62umol/L；I Bili 66.50计算值；ALB 23g/L；ALT 203U/L；AST 134U/L；Cr156umol/L；PTA 76.74%；2016-10-19 沉降率(ESR)：ESR 27mm/h；2016-10-19 降钙素原定量检测（PCT,化学发光法）：PCT4.16ng/ml；2016-10-19 CD4/CD8/CD3/CD45：CD3+CD4+细胞数 34cells/ul；Th/Ts0.06；2016-10-19 真菌+细菌抗原：G实验46.01pg/mL；2016-10-19 梅毒三项：RPR阴性(-)；乙肝表面抗原（-）。2016-10-26 BALF 巨细胞DNA荧光定量：HCMV-DNA1.02×10^4拷贝/毫升；2016-10-26 降钙素原定量检测（PCT,化学发光法）：PCT2.46ng/ml；2016-10-26 电解质八项+胰腺炎两项：Ams229.0U/L；K2.65mmol/L；Na130.40mmol/L；Cl91.60mmol/L；LPS1006.00U/L；2016-10-26 血常规乙+CRP：WBC3.0410E9/L；HGB72.00G/L；PLT130.0010E9/L；2016-10-26 生化大组合：T Bili78.63umol/L；D Bili55.94umol/L；I Bili22.69计算值；ALB39g/L；ALT46U/L；AST70U/L；Cr207umol/L；2016-10-26 B型钠尿肽前体：PRO-BNP495.0ng/L；2016-10-25 甲肝IgG检测：A-HAVIgG阳性；2016-10-20CT1、考虑双肺弥漫感染。 2、纵隔淋巴结轻度增大。 3、双侧少量胸腔积液，右侧较多。 4、右侧第3-9及左侧第6、8肋骨陈旧性骨折。 5、肝S5段小低密度，考虑囊肿。 6、胆、脾、胰未见异常。 肺泡灌洗液CMV-DNA阳性。

诊断 处理

初步诊断： 1.AIDS C3并肺部感染（结核？细菌？） 2.黄疸查因：药物性肝炎？病毒性肝炎？ 完善相关入院检查，如三大常规、肝肾功能、 予亚胺培南抗感染治疗，予甘草酸二胺护肝治疗。 

随访 讨论

如何治疗