主诉 病史

男,87岁,主 诉：纳差6天、腹泻3天. 现病史：患者6天前无明显诱因出现食欲下降，进食量减少，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，大便次数增多，每日5次左右，排黄色水样便，无夹杂血液、粘液，无里急后重，腹泻3日后停止。纳差加重，进食量约为平时1/5，无发热，无吞咽困难，精神较前明显变差，为进一步治疗今日至我院门诊，以“AIDS”收入我区。患者起病以来间断有咳嗽，咳少量稀白痰，无胸闷气促，无胸痛、心悸、呼吸困难等不适，小便量少，无尿频尿急尿痛，近3天无排大便。近6天体重下降约10kg。 患者2015-10因肺部感染在我院感染二科住院治疗，确诊为AIDS，予抗感染治疗后病情好转出院，2015-12再次入院治疗至2016-3出院（具体情况不详）。出院后予“3TC+TDF+EFV”抗病毒治疗，患者服药一次后出现头昏等严重不适，自行停药，未再服用。未定期复查。 流行病学史：否认静脉吸毒史，否认冶游史。无"肝炎"病人生活接触史，无输用血制品，少外出就餐，无鱼生进食史，无疫水接触史，无野外作业史，无病畜咬伤史。 既往史：否认肝炎、结核等病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于广东省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。 婚姻史：已婚，丧偶，子女体健。 家族史：否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

查体 辅查

体温：36.7℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：146/88mmHg。发育正常，营养不良，慢性病容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态较差，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔可见大量豆腐渣样物质，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。2016-9-28 PCT0.782ng/ml；沉降率(ESR)：ESR113mm/h；生化大组合：ALB24g/L；2016-9-27 血浆凝血酶：PTA62.26%；电解质八项+胰腺炎两项：K2.94mmol/L；血气分析：pH7.456；pO26.71kPa；SO283.30%。胸片：1、考虑双肺感染。2、主动脉硬化，主动脉型心影。 9-30 胸部CT；对比2016-02-29胸部CT、2016-02-16上腹部CT：1、双肺多发感染，双肺上叶病变稍加重，双肺下叶及右肺中叶病变较前吸收、好转。考虑左肺上叶下舌段局部支气管轻度扩张，同前。2、纵隔淋巴结轻度增大；主动脉硬化，冠状动脉硬化。3、双侧局部胸膜增厚、钙化。双侧少量胸腔积液，较前减少，并右肺下叶膨胀不全稍好转。4、肝、胆、脾、胰未见异常。双肾多发囊肿；右肾多发小结石。基本同前。

诊断 处理

初步诊断：AIDS C3　(1) 胃肠道念珠菌感染？(2) 肺部感染(3) 口腔念珠菌感染。入院后1.行血、尿、粪三大常规，肝肾功能、电解质、心肌酶谱、CRP、心电图及床边胸片等入院常规化验检查；2、行血气分析评价肺氧合功能及酸碱平衡情况；3、行胸部CT进一步明确肺病变部位、程度及性质；4、评估患者情况，若能耐受可行胃肠镜检查明确。治疗计划：经验性予“头孢噻肟钠舒巴坦钠3.0g q12h、氟康唑胶囊 200mg qd”抗细菌、真菌感染，胃纳差，予“氨基酸、葡萄糖氯化钠注射液”支持治疗，完善相关检查后调整治疗方案。

随访 讨论

如何治疗