主诉 病史

患者，男，38岁，未婚，大学教师，因“咳嗽10天，活动后气促1周”于2013-06-16入院。 患者10天前出现咳嗽，无咯痰，无气促，无恶寒发热，无鼻塞流涕，无关节疼痛，无咽喉不适，就诊当地医院，予罗红霉素、阿斯美、清开灵、切诺等药物治疗后病情无好转；1周前开始出现活动后气促，咯少量白痰，无发热，未进一步诊治；症状呈进行性加重，今日至我院门诊就诊，查胸片：双肺散在斑片影，首先考虑感染，建议治疗后复查，以除外其他。门诊医师建议患者住院系统治疗，患者同意，遂由门诊收入我科；近月体重下降约4kg。 入院时见患者神清，精神疲倦，发热无寒战，咳嗽，咯痰少量，白粘痰，活动后气促。 否认高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾病等内科病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤史、输血史、手术史；否认药物、食物过敏史；儿时曾患肺炎，治疗后痊愈；出生原籍，久居广州；无烟酒不良嗜好；未婚，否认冶游史；大学教师；否认家族遗传病、肿瘤病史。

查体 辅查

一般情况： T：37.6℃ P：110次/分 R：22次/分 BP：124/91mmHg 神清，精神疲倦，对答切题，查体合作，形体偏瘦，发育正常，营养中等，全身粘膜及巩膜无黄染，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇稍紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈静脉回流征阴性；气管居中，双侧甲状腺未见肿大；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩击痛阴性，麦氏征、墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿；神经系统查体：生理征存在，病理征未引出。 舌淡红，苔白腻，脉滑数。 胸部查体： 胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心界不大，心尖波动无弥散，未触及震颤，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 入院后急查胸部CT平扫：1.双肺斑片影，考虑病毒性肺炎可能性大，双肺上叶改变，未除外肺泡内出血，建议治疗后复查；2.左肺上叶小肺大泡；3.右肾囊肿；血气分析：pH：7.458，PCO2:26.3mmHg，PO2:69.4mmHg，BE：-4.8mmol/L，ctCO2:19.2mmol/L，SB：21.2mmol/L，AB：18.4mmol/L；血常规：WBC：11.36×10e9/L，NE：84.2%，NE#：9.56×10e9/L，HGB：120g/L，HCT：35.5%，PLT：357×10e9/L。降钙素原：0.26ng/L；CRP：48.7mg/L；入院第二天检查结果回复：血型：O型，RH：阳性；CEA、CA199、CA125、肌钙蛋白正常；生化7项：Na+：134mmol/L，Cl-：98mmol/L，余项正常；心酶4项：LDH：273U/L，余项正常；凝血3项：FIB：5.46g/L，余项正常；D2聚体：710ug/L；肝功能+血脂：PA：122mg/L，ALB：25.4g/L，TC：2.67mmol/L，HDLC：0.54mmol/L；免疫6项：IgG：18.46g/L，余项正常；心电图：窦性心动过速；第三天辅查结果回复：输血4项：HIV初筛阳性；肺炎支原体抗体、血清结核抗体均阴性；G试验2项：1,3-β-D葡聚糖：139.7pg/ml，G试验定量正常。二便常规检查正常。T淋巴细胞亚群：CD3+：52.3%，CD3+CD4+：4.1%，CD3+CD、8+：38.3%，Th/Ts：0.11；EB病毒2项、感染5项阴性。2013-06-20广州市CDC HIV确认试验：阳性；血管炎3项、自免12项均阴性。

诊断 处理

入院诊断考虑肺部感染（病原体待定）。入院当天给予莫西沙星静滴抗感染，低流量吸氧，补液支持；中医以清热化痰、宣肺止咳为法，汤药辨证内服；入院第二天仍发热，热势较前升高，继续维持治疗，并给予人血白蛋白静滴补充；床边监测显示HR波动在110-120次/分，SpO2:92-96%。第三天检查结果提示HIV可能，追问患者及父母，仍否认冶游史，加用大扶康静滴覆盖真菌；经过治疗，至2013-06-19日患者病情无好转，仍发热，气促较前加重，床边检测血氧饱和度基本同前，波动在93%左右；多次与患者及家属沟通，追问患者感情、性生活史，患者仍否认冶游，但患者舅舅诉患者有同性恋倾向；结合病情、辅助检查、临床症状，停莫西沙星，改特治星、大扶康静滴，复方磺胺甲噁唑口服，改中流量吸氧；6月20日上午08点患者出现活动后气促明显，仍发热，咳嗽咯少量白痰，查体紫绀，外周血氧饱和度在高流量吸氧下波动在85%左右，HR:130次/分，R：35次/分。立即给予Vision BIPAP无创呼吸机辅助通气（模式：S/T，参数：IPAP：14cmH2O，EPAP：5cmH2O，F：12次/分，FiO2:70%），经过处理，患者气促可减轻，外周血氧饱和度回升至98%；同日广州市CDC电话回报HIV确认试验阳性；病情危重，联系广州市传染病医院，该院ICU主任来我院查看患者后同意转该院ICU治疗，转院前患者脱离呼吸机吸氧时血氧下降明显（70%），为保证路途安全，行气管插管连接转运呼吸机后送至传染病医院ICU；后追踪，在该院ICU住院一周后拔出气管插管，之后出现多次自发性气胸，经过引流后气胸痊愈；在该院住院一个月后病情好转出院，出院后坚持该院门诊定期复诊，病情稳定。

随访 讨论

1.HIV确实试验，普通医院均需要送CDC检查，检查结果回复需要一定时间，对于该患者，病情进行性加重，检查结果滞后，追问病史显得非常重要，而且需要一定的技巧。 2.对于比较明确为免疫损害宿主，并发感染时病情多较危重，选择广覆盖抗感染，因为G-菌感染最常见，多采用3代头孢；该患者入院时无证据显示为免疫损害宿主，在证据不断出现的时候不断调整抗感染方案，治疗相对被动，最后只能细菌、真菌、卡氏肺囊肿一起覆盖。 3.该患者咯痰较少，痰标本未受到重视留取。是今后需要注意的地方。