主诉 病史

患者男，18岁，因"反复胸痛2天" 门诊入院。 病史特点及入院时情况：1、青年男性，18岁，病程短。2、患者自诉2天前开始于跑步、跳跃等活动时出现胸痛，为胸骨后疼痛，无放射性疼痛及冒汗，停止运动疼痛即缓解，现为进一步诊治收住我科。3、既往近1个月来反复出现上呼吸道感染。否认重大外伤、输血史，有扑热息痛类药物及莪素油过敏史，预防接种史不详。

查体 辅查

查体：T36.3℃，P72次/分，R20次/分，Bp124/72 mmHg。神清，精神一般，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗，颈静脉无怒张。两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界向左下扩大，HR72次/分，律齐，心音低顿，主动脉瓣区可闻及轻度舒张期杂音，余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，NS（-）。

诊断 处理

初步诊断：1.感染性心内膜炎           2.心肌炎？           3.上呼吸道感染 心电图提示窦性心律，T波改变，异常QII、III、avF。心电向量图提示心肌复极异常。 胸片提示心影增大。 心脏彩超提示主动脉瓣赘生物（请结合临床，感染性心内膜炎待排），主动脉瓣轻至中度关闭不全，三尖瓣轻微关闭不全，少量心包积液，左室收缩功能在正常范围。 急诊心肌标志物(静脉血):CK 271 U/L↑、CK-MB 31 IU/L↑、α-HBDH 223 IU/L↑、LDH 260 U/L↑。 血细胞分析:WBC 6.68×10^9/L、EO% 22.5 %↑、EO# 1.50×10＾9/L↑、RBC 4.79×10^12/L、HGB 141 g/L、*PLT 176 ×10^9/L。 凝血六项:D-Dimer 1650.0 μg/L↑、FDP 5.8μg/mL↑。 生化:GLU 7.3mmol/L↑、UA 478umol /L↑。 风湿三项: CRP 12.6 mg/L↑。 血脂:CHOL 3.28mmol/L↓、LDL-C 1.72mmol/L↓、ApoAI 0.89 g/L↓、ApoB 0.67g/L↓、LPa 40.00mg/dl↑、hsCRP 6.15mg/L↑。 肝功能检验:TP 57.5g/L↓。 肌红肌钙测定:MYO 27.29 ng/ml↓。 淀粉酶、红细胞沉降率、同型半胱氨酸、N末端B型钠尿肽前体、血清葡萄糖、核医学-甲功、餐后2小时血糖、粪便、尿液检验均未见异常。 血播4项均为阴性(-)。 乙肝三对:HBsAb 96.68mIU/ml↑。 免疫球蛋白及补体未见异常。 肝吸虫抗体测定、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗双链DNA抗体测定、抗核抗体谱均为阴性(-) 。 （复查）血细胞分析:WBC 12.53×10^9/L↑、EO% 52.2%↑、EO# 6.54×10＾9/L↑、RBC 5.24×10^12/L、HGB 154g/L、PLT 172×10^9/L。生化:GLU 7.4mmol/L↑。急诊心肌标志物:α-HBDH 194IU/L↑、LDH 238U/L↑。 （复查）血细胞分析:WBC 8.91×10^9/L、EO% 43.5%↑、EO# 3.88 ×10＾9/L↑、RBC 5.04×10^12/L、HGB 146g/L、PLT 164×10^9/L。 粪便检验未见异常。 血培养均未见异常。 广西区防控中心及医科大附一医查粪便均未找至寄生虫卵。 腹部+门静脉彩超：未见明显异常。 心脏彩超：1.左室增大2.心包少量积液3.主动脉瓣毛糙，轻微脱垂并中度关闭不全4.三尖瓣轻度反流5.左室功能正常。 胸部DR：心影轻度增大，与前片对比，心影轻前缩小。 （复查）心脏彩超：1.主动脉瓣无冠瓣稍高回声团块（赘生物？）并轻微脱垂2.主动脉瓣轻至中度关闭不全3.左室收缩功能测定在正常范围。 （复查）心脏彩超：1.左室缩末径增大2.主动脉瓣毛糙，无冠瓣稍脱垂并中－重度关闭不全3.三尖瓣轻度反流4.左室功能正常。 双肾彩超：未见明显异常。 专项变异原筛查试验：1.牛肉、鸡内、猪肉、鳕鱼、玉米、大米、大豆、西红柿、蘑菇、虾、螃蟹阴性（0），2.牛奶、小麦轻度敏感（+1），3.鸡蛋、蛋白/蛋黄高度敏感（+3），4.榆树阴性，5.蟑螂、梧桐、葎草、艾蒿、狗上皮低度过敏，6.霉菌Ⅰ、豚草、猫毛中度过敏，螨很高过敏。予抗炎、营养心肌、益气及降压等治疗。 患者拒绝行骨穿。 最后诊断：嗜酸性粒细胞增多症并Loffler心内膜炎，

随访 讨论

讨论：       特发性嗜酸性细胞增多症是一种骨髓增生性疾病, 嗜酸性 粒细>1. 5×109?L持续0. 5a 以上, 缺乏嗜酸性细胞增多的病因以及有器官受累的症状和体征即可确诊。任何原因所致的 嗜酸性粒细胞增多均可导致Loffler心内膜炎, 它与心内膜纤维化都是心内膜心肌病的临床亚型。目前认为,Loffler心内膜炎代表疾病急性期, 而心内膜纤维化为晚期病变。临床多表现有发热、咳嗽、消瘦和充血性心力衰竭, 常死于充血性心力衰竭或合并肾、肝、呼吸功能不全。治疗包括激素以及细胞毒素类药物, 必要时予以利尿剂和抗凝剂。        该病例特点为青年男性, 急性起病, 以 呼吸道感染症状和活动后心电图、心肌酶改变为主要表现。外周血提示嗜酸性粒细胞异常增多, 并出现了心包积液。心脏瓣膜关闭不全, 心脏增大, 加之既往无寄生虫和变态反 应性疾病等所导致嗜酸性细胞增多的病史, 且经糖皮质激素、利尿剂等药物治疗后病情得到明显改善, 故考虑为特发性嗜酸性细胞增多症合并Loffler心内膜炎。可惜患者不同意行骨穿术。嗜酸粒细胞增多症为血液系统疾病, 发病率较低。心内科临床医师对该疾病的认识不够充分, 往往会出现漏诊、误诊。该患者曾被诊断为上呼吸道感染, 风湿性心脏病并予以相应治疗。同时, 该病也需要同感染性心内膜炎等其他心内膜疾病相鉴别。