主诉 病史

临床资料患者女性，18岁。以“听力障碍2个月，发热、咳嗽1个月”为主诉入院。2个月前无明显诱因自觉双耳“附膜”感，听力减退，后外耳道流出脓性分泌物。当地医院诊断为“化脓性中耳炎”，给予“左氧氟沙星滴眼液”滴耳，脓性分泌物减少，听力无恢复。1个月前无明显诱因发热，无畏寒、寒战，体温最高40℃，咳嗽，偶有少许白黏痰，伴左侧膝关节及双侧腓肠肌痛。当地医院查痰涂片发现革兰阳性球菌；外周血WBC 13.72×109／L，N 0.93，RBC 3.77×1012／L，Hb 99 g／L，Plt 338×109／L，ESR 72 mm／lh，CRP 11.6 mg／dL，PR3-ANCA(+)，RF 192 IU／mL；胸部16层CT平扫示双肺多发结节影，边界欠清，内可见空洞；颞骨16层CT平扫示双侧慢性中耳乳突炎；CT引导下肺穿刺活检病理结果示大片坏死组织，边缘区域少许淋巴细胞浸润。按“金葡菌肺炎”先后给予“去甲万古霉素”、“莫西沙星液”、“奥硝唑”、“哌拉西林他唑巴坦”、“头孢他啶”、“亚胺培南西司他丁钠”、“头胞哌酮舒巴坦”、“利奈唑胺”治疗，症状无好转。后加用“甲泼尼龙”，精神好转，听力好转，体温降至正常，停药反复。发病来，神志清、精神可，食欲减退，大便正常，偶有血尿，体重减轻(具体不详)。 既往体健。

查体 辅查

体格检查：体温38.7℃，贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺无肿大。双肺呼吸音低，未闻及干湿性哕音。心、腹无异常。腰背部及双下肢可见散在出血点。脑膜刺激征阴性。初步诊断：NGV? 本院实验室检查和辅助检查：外周血WBC 18.4×109／L，N 0.88，RBC 2.65×1012／L，Hb 77 g／L，Plt 198×109／L；尿沉渣红细胞计数154／μl，红细胞(高倍视野)28／HP；C-ANCA(+)(1：40)，PR3-ANCA 177.5RU／mL；肝、肾功能正常。胸部16层CT平扫示双肺多发结节影、块影，周围片状渗出影，范围较前增大，内可见空洞(图1)；鼻窦3.0 TMRI示双侧上颌窦轻度炎症；头颅3.0TMRI示双侧慢性中耳乳突炎(图2)；CT引导下肺穿刺活检病理报告镜下见出血、坏死物质及炎性渗出物，其内有较多淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞，并见个别多核巨细胞，深切片发现在坏死组织中可见数个破坏的血管(血管炎)和一个肉芽肿结构(图3)，符合NGV病理诊断。故NGV(全身型)确诊。给予甲基泼尼松龙0．5／d×5 d，80 mg／d×5 d，后改为口服泼尼松60 mg／d。患者精神、食欲较前好转，体温正常，听力基本恢复，偶有干咳，双下肢及腰背部出血点范围缩小，颜色由鲜红色转为暗红色。12月11日复查外周血WBC 11.4×109／L，N 0.72，RBC 3.15×1012／L，Hb 83 g／L，Ph 191×109／L；C-ANCA(+)(1：20)，PR3-ANCA 92．5RU／mL；胸部16层CT平扫示双肺结节影、块影面积减少，内空洞数目减少、面积增大，周围渗出影较前有所吸收(图4)。

诊断 处理

NGV，旧称“韦格纳肉芽肿(Wegener’sgranulomatosis，WG)。2009年Chest杂志在“抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎和呼吸系统疾病”一文中，正式提出以“NGV”取代“WG”。NGV病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，通常自鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症开始，逐渐进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床表现为鼻和鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭，还可侵犯关节、眼、耳、皮肤，亦可侵及心脏冲经系统。早期以某个系统、器官表现为主时，极易误诊为其他疾病。呼吸系统影像学检查无特异性，多表现大小不等结节影，伴或不伴空洞，易与慢性纤维空洞型肺结核、肺癌、侵袭性肺曲霉病混淆。 本例以听力障碍为首发症状就诊，当地医院对PR3一ANCA(+)且甲基泼尼松龙治疗有效未引起足够重视，导致误诊。入我院后根据发热、尿色改变、皮肤出血点、肌痛、听力障碍等症状，结合PR3-ANCA(+)，高度怀疑NGV。进一步行实验室检查发现C-ANCA(+)，镜下血尿，器械检查MRI示双侧上颌窦轻度炎症、双侧慢性中耳乳突炎，胸部CT示双肺多发结节影、块影，范围较前增大，内可见空洞，CT引导下肺穿刺活检病理深切片发现在坏死组织中可见数个破坏的血管(血管炎)和一个肉芽肿结构，符合1990年美国风湿病学会(ACR)分类标准，故NGV确诊。 如不注意C-ANCA阳性结果，易因中耳炎病史、发热临床表现、感染血象、胸部CT多发结节影和空洞误诊为血源播散性金葡菌肺炎，延误治疗最佳时机。除此而外，也应与其他ANCA相关小血管炎(ANCA—associated vasculitis，AAV)相鉴别。本病例来自国际呼吸杂志

随访 讨论

显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎，可有蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型，60％～80％为MPA-ANCA阳性，荧光检测法示p-ANCA阳性，最常见的呼吸功能异常为弥散功能减低，存在肺间质受累时出现限制性通气功能障碍，胸部CT在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，中晚期可出现肺间质纤维化。 变应性肉芽肿性血管炎(churg—strauss syndrome，CSS)有哮喘发作，常有单发或多发神经病变，外周血嗜酸粒细胞增多(≥0．1或绝对值≥1．5×109／L)，荧光检测法示p-ANCA阳性，胸部CT常表现为斑片状浸润影。NGV特异性治疗以皮质类固醇激素为首选，可联用免疫抑制剂。 本例单用皮质类固醇激素，短期内疗效尚可，长期疗效有待随访观察。需要注意的是，已确诊NGV患者如应用特异性治疗后病灶面积不缩小反增大，除考虑增加药物剂量和种类外，应警惕是否合并感染或肺癌可能性。 NGV在临床常被漏诊、误诊，未经治疗的NGV病死率高达90％。C-ANCA对本病诊断、病情活动判断及预测复发均有重要意义，最终确诊依靠病理。对不明原因发热伴有呼吸道症状且抗感染治疗无效、慢性鼻炎及鼻窦炎、眼及口腔溃疡、听力减退或中耳炎、肺内可变性结节状阴影或空洞、皮肤瘀点、紫癜、结节等应注意排查，避免延误诊断。