主诉 病史

主诉：摔伤致左膝肿胀疼痛，活动受限2小时。 现病史：患者于2小时前，因行走不慎摔伤，当时即感左膝关节疼痛肿胀活动不利，负重活动受限，无恶心呕吐。卧床休息后症状未见缓解。遂于今日来我院就诊，行X线片提示：左髌骨骨折，门诊以"髌骨骨折（左）"收住入院。入院症见：患者神志清，精神可，纳可，眠可，二便调，自诉左膝关节疼痛肿胀，活动明显受限。自发病以来，无关节晨僵，绞索、不稳，无低热、盗汗，消瘦等症状。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神可，形体中等。语声正常，发音自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如：呼吸平缓，无咳嗽，咳痰等症状；未闻及异常气味；毛发正常：肝色无异常，无斑疹。舌淡、苔薄白，舌体无瘀点，大小适中，无齿痕，脉细弱。头颅大小形态正常，眼睑及两目眦正常，白睛正常，黑睛及角膜未见明显异常；鼻翼无煽动；无耳瘘及生疮，牙齿色白，排列整齐，无龋齿，亦无齿瓣。咽部色泽淡红，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋显露，无瘿瘤。胸部正常，虚里搏动应手。腹部平坦，腹部无压痛，无青筋暴露。 查体：T 36.0℃ P 74次/分 R 19次/分 Bp 120/80mmHg 老年女性，神志清，精神可，营养中等，车入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未见肿大。头颅对称无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃腺未见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸移动度一致，触觉语颤对称存在，叩诊清音，双肺呼吸音清蜥，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及抬举性搏动及细震颤，心浊音界不大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音，杂音，腹平胆，呈胸式呼吸，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴、肛门未查，脊柱四肢见专科检查。 专科情况：脊柱生理曲度存在，左膝关节肿胀（+），压痛（+），可闻及骨擦感及骨擦音，关节活动明显受限，抽屉试验及研磨试验检查无法完成。左下肢皮肤感觉未见异常，足背动脉搏动正常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：左膝X线示（2016-09-19本院）：左髌骨骨折。

诊断 处理

中医诊断：骨折病 气滞血瘀 西医诊断：髌骨骨折（左） 中医治疗方案：中医暂不予干颈。西医治疗方案：左膝外固定支具固定。

随访 讨论

随访：嘱患者勿下地活动。 诊疗计划： 1、骨科Ⅱ级护理； 2、平卧休息，减少活动，留陪人，外固定支具患肢功能位； 3、尽快完善各项检查：血、尿、粪常规、生化全套、血凝系列、输血八项、血型、心电图、B超、骨密度及胸片等； 4、西医以消肿止痛； 5、中医以活血化瘀为法，中药汤剂以桃红四物汤化裁，暂不予口服中药汤剂。