主诉 病史

                            患者，女，４１岁，以“乏力、头晕3个月，加重伴双手阵颤、便次增多2周”入院 患者3个月前出国探亲时无明显诱因出现腹泻、乏力、头晕等症状，回国后仍有乏力、头晕，当时未在意。2周前因耳部疼痛于当地诊所静点头孢类抗生素1瓶（具体用药不详）后出现过敏性休克，给予肾上腺素1支立即静推后好转。后乏力、头晕较前明显且伴双手阵颤、便次增多，每天排3-4次稀便，无腹痛，就诊于当地医院，化验肝功及甲功异常（具体情况不详），给予静脉保肝等治疗，未给予抗甲药物建议其择期行放射碘治疗。4天前出现发热，体温波动在37℃-37.5℃，物理降温后体温可降至正常。现为求系统诊治入我科。

查体 辅查

                            入院查体：颜面潮红，皮肤潮湿，双眼球突出，突眼度为13mm>95mm<10mm，上睑无挛缩，Stellwag征阳性，von Graefe征阴性，Joffroy征阴性，Mobius征阴性。舌震颤阳性。手细震颤阳性。甲状腺Ⅱ度大，质软、无压痛、未触及结节，双叶未触及细震颤、未闻及血管鸣。 辅助检查：甲功系列：FT4 38.25pmol/L，FT3 24.69pmol/L，TSH 0.0024mIU/L。肝功：GGT 74U/L，ALT 43U/L，AST 33U/L，TP 63.0g/L，ALB 37.7g/L。DBIL 7.3umol/L。甲状腺抗体系列：TPOAb 0.38IU/mL，TGAb 34.69IU/mL。

诊断 处理

                            诊断：甲状腺功能亢进症（Graves病） 肝功异常 治疗：继续赛治10mg日3次，甘乐片40mg日3次及倍他乐克缓释片23.75mg日1次口服治疗

随访 讨论

                            鉴别诊断：1.甲状腺毒症的病因鉴别：亚急性甲状腺炎：可有怕热多汗、多食善饥等症状、可有血清FT4及 FT3增高、TSH降低，但患者多伴有发热、颈部疼痛、甲状腺肿大压痛，ESR增快，甲状腺ECT示甲状腺核素摄取功能减低。　　             2.甲状腺机能亢进症的病因鉴别：①Graves病：甲状腺弥漫性肿大、可闻及血管鸣，可伴有眼征，TRAb阳性，甲状腺ECT示甲状腺双叶弥漫性增大摄取功能增强，甲状腺超声示甲状腺弥漫性肿大、回声减低或不均呈网格状，血管扩张、血流丰富呈"火海征"。②结节性甲状腺肿伴甲亢：甲状腺肿大伴结节，甲状腺ECT示甲状腺双叶核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布，甲状腺超声见甲状腺多发结节可伴液化和钙化等，甲状腺自身抗体阴性。③甲状腺自主功能腺瘤：仅在肿瘤区核素增强，其它区域的核素分布稀疏。甲状腺B超可以发现有包膜的腺瘤。