主诉 病史

女，60岁，因“确诊右乳癌3月，TEC方案第4次化疗后。”入院、 5年前患者自觉发现右侧乳房包块，不伴疼痛、乳头溢血、溢液，就诊于当地医院，考虑“乳腺纤维瘤可能”，建议患者住院治疗，但患者拒绝住院治疗；9月前患者发现右侧乳房包块有破溃，伴有反复出血；3月前前患者发现右乳包块出血增多，入住我院。入院后胸部+全腹增强CT示：右侧乳房软组织团块，考虑乳腺癌可能性大，边缘模糊，病变局部向皮肤外突起，与右侧胸大肌分界不清。右侧腋窝见多个肿大淋巴结影，考虑转移可能。左肺上叶前段胸膜下小结节影，转移不除外；左肺上叶舌段少许炎症；右侧胸膜增厚；肝门区见增大淋巴结影，左侧肾上腺饱满。左侧卵巢静脉增粗及盆腔静脉曲张。完善相关检查后，患者行穿刺活检，病检提示为“右乳腺癌”，考虑患者右乳包块较大，经MDT讨论后，行新辅助化疗（表柔比星80mg、多西他赛100mg、环磷酰胺 800mg）。化疗过程顺利，患者无明显不良反应。现患者第四次新辅助化疗结束，入院拟行手术治疗。 既往史：10年前患者因“外伤”于重庆市骨科医院行“左髌骨固定术”

查体 辅查

-查体：右侧乳头较左侧高，右乳外上限可见一大小约5cm*4cm大小包块，包块皮肤局部有破溃，可见少量出血，右侧乳头内陷，未见酒窝征、橘皮征，无表皮静脉曲张，无红肿。右侧腋窝可触及肿大淋巴结，大小约1.0cm*1.0cm，质硬，表面光滑，边界清楚，活动度可；左侧乳房、左侧腋窝及双侧锁骨上未扪及肿大淋巴结。 -乳房彩超：右乳房中央腺体层内见一异常回声，大小约 46mm× 27mm，边界不清，外形不规则，边缘呈蟹足状，无包膜，周边未见声晕，以低回声为主，回声不均，可见较多点状强回声伴声影，后方回声无明显衰减，彩色多普勒血流成像其内见较丰富的血流信号，测得其中一支动脉的血流动力学参数为S： 19cm/s，D： 6 cm/s，RI：0.70。 余乳房层次清，腺体层以中强回声为主，夹杂有大小相似的中低回声，排列及结构整齐，左乳并可见管状无回声，最宽处内径约1.6mm，彩色多普勒血流成像无回声内未探及血流信号。 右侧腋窝见一个异常回声，大小约 16mm× 9 mm，边界清，形态规则，以低回声为主，内回声欠均质，彩色多普勒血流成像其内见星点状血流信号，取样困难。 左侧锁骨上见一异常回声，大小约 7 mm× 5 mm，边界清，形态规则，以低回声为主，内回声欠均质，彩色多普勒血流成像其内未见血流信号。 双侧胸骨旁、右侧锁骨上下、左侧锁骨下及左侧腋窝未见异常回声。提示：1. 右乳腺实性占位性病变，BI-RADS分类：6类。 2.左乳局部导管扩张。 3.右侧腋窝异常回声(考虑转移性肿大淋巴结可能)。 4.左侧锁骨上异常回声（肿大淋巴结）。

诊断 处理

患者右乳癌诊断明确，已行新辅助化疗四次，达到部分缓解，有手术指征。

随访 讨论

患者右侧锁骨上淋巴结考虑有转移，需行右乳癌典型根治术彻底清除病灶，术后需继续化疗及放疗。