主诉 病史

16岁男性，急性起病，“头痛、发热1天”入院。 患者入院前1天（下午5时）出现头痛、发热，体温未测，无畏寒、寒战症状，头痛位于后枕部、头顶部，呈胀痛、隐痛形式，坐起、抬高头部时明显，并出现呕吐，呈喷射状，伴有头晕，头部活动后出现，表现为视物旋转、恶心，并有双上肢麻木，无肢体乏力症状。因上述症状无缓解，到当地医院行腰穿脑脊液检查，压力300mmH2O，脑脊液常规：白细胞：170×106/L；脑脊液生化：GLU 4.86mmol/L。血常规：WBC 14.3×10~9/L，G 87.4%；头颅CT未见异常；胸部CT：右下肺少许炎症。诊断“病毒性脑膜炎”，予以脱水、抗感染、镇痛等对症、支持治疗，病情无好转，转来我院。起病以来，精神差，饮食差，睡眠好，大小便正常，带入尿管。 既往史：否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认接触活禽、生食肉类史；否认药物、食物过敏史；否认手术、外伤史。起病前有疲劳、熬夜情况。

查体 辅查

体格检查：T 38.2℃，P 81次/分，R 20次/分，Bp 120/67mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音；心率81次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平、软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。神经系统检查：神志清楚，精神欠佳，言语清晰，反应灵敏，查体配合；高级智能检查：未见异常；双眼球各方向活动自如，未及眼震；双眼瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双侧额纹、鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，伸舌居中。四肢肌力５级，肌张力正常，四肢腱反射正常。面部感觉对称，双侧肢体深浅感觉对称，双侧病理征阴性。脑膜刺激征 ：颈抵抗可疑，克氏征阳性。 入院后辅助检查：生化GLU 6.2mmol/L，BUN 3.0mmol/L，K+ 4.18mmol/L，Na+ 141.6mmol/L，Cl- 101.7mmol/L。血常规五分类 WBC 7.8*10~9/L，LYMPH% 15.7%，MONO% 14.2%，EO% 0.0%，MO# 1.10*10~9/L，RBC 5.01*10~12/L，HGB 148g/L，HCT 45.6%。头颅MRI+MRA,诊断意见:1、考虑枕大池囊肿；2、蝶窦、筛窦炎症；3、头颅MRA未见明显异常。头颅MRV诊断意见:头颅MRV未见明确异常。复查腰穿脑脊液常规：未见明显异常，颜色 无色，透明度 透明，凝固物 阴性(-)，WBC 136*106/L，Pandy 阴性。脑脊液压力305mmH2O。

诊断 处理

诊断：中枢神经系统感染、蝶窦筛窦炎 给予阿昔洛韦抗病毒0.5 q8h、罗氏芬4.0*2d、氟康唑0.4 qd*2d；甘露醇脱水、脑保护治疗及对症处理。

随访 讨论

治疗4天，患者仍头痛剧烈，要求转院治疗。查体：言语清晰，查体配合；高级智能检查：未见异常；未见眼震，双眼瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，伸舌居中。四肢肌力５级，肌张力正常，四肢腱反射正常。面部感觉对称，双侧肢体深浅感觉对称，双侧病理征阴性；脑膜刺激征：颈抵抗+，克氏征阳性。 讨论：病原未确定，请大家讨论分析。