主诉 病史

主诉：左上腹胀痛3个月 病史：患者左上腹胀痛3月余，于当地医院检查发现胰腺占位，近期无恶心呕吐，无反酸嗳气，皮肤及巩膜无黄疸，为求进一步治疗，前来我院，门诊以“胰体尾占位”为诊断收入院，患者病来饮食尚可，无发热或呼吸困难，无恶心呕吐，无胸闷气短，睡眠可，二便正常，体重近期无明显减轻。

查体 辅查

查体： 腹部略膨隆，未见胃肠型或蠕动波，无手术瘢痕，未及肿物，肝脾未及肿大，腹软，无压痛或反跳痛，肠鸣音可。 辅查： 血清学检查肿瘤标记物正常。 胰腺增强见：胰腺体尾部类圆形低密度灶，约4.8×3.8厘米，周边蛋壳样钙化，增强扫描实性部分轻度持续强化，囊性部分未见强化。 提示：胰腺体尾部囊实性占位，囊腺瘤？

诊断 处理

诊断： 胰腺良性肿物 治疗：全麻下腹腔镜探查，见肝脏，胆囊无异常， 超声刀切开胃结肠韧带,生物夹夹闭切断胃网膜左血管,显露胰体尾,见胰体尾5厘米左右囊性肿物,边界清楚,术中诊断胰腺囊腺瘤，于脾动脉根部， 解剖并悬吊保护之,继续沿脾动脉分离胰腺上缘,生物夹夹闭并切断脾动脉与胰腺之间分支,直至脾脏附近。解剖胰腺下缘,胰后无血管区建立隧道,保护好脾静脉,距离肿瘤3厘米切割闭合器断胰腺,提起胰体尾侧胰腺断端,分离脾静脉与胰体尾及肿瘤之间,直至完整切除胰体尾，保留了脾脏。术后病理证实（胰体尾）囊肿伴出血，局灶钙化。

随访 讨论

术后监测引流液淀粉酶，最高时达到8000多U/L,提示存在胰瘘。持续冲洗，保持引流通畅，术后复查腹部CT，胰腺体尾部类圆形低密度灶较前未见显示，周围可见多发渗出及液体密度影，上腹部见多根引流管影。经留置导管缓慢注入造影剂，见窦道或瘘管显影，长度约7.7cm；周围造影剂弥散范围约3.9cm×2.6cm；未见主胰管显影，未见与周围胆管或肠管沟通。病人无发热，排气排便正常，术后3周每天引流约30毫升，带引流管出院，嘱引流管无液体引出回医院拔管。胰腺由于位于腹膜后，相对于其他部位，微创手术开展比较晚，但是当肿瘤位于胰体尾时，由于切除后无需重建，还是非常适合腹腔镜手术的，有学者甚至建议腹腔镜胰体尾切除应该成为金标准，就像腹腔镜切除胆囊那样。如果肿瘤不是恶性，或者胰腺神经内分泌瘤中的胰岛素瘤，可以试行保留脾脏的胰体尾切除，首选像本例这样的Kimura手术，但是术中需要腔镜下分离胰体尾与脾动静脉血管，有可能出现，这时可以改为另一种保留脾脏的胰体尾切除方法，Warshaw,即断掉脾动静脉，保留脾脏与胃之间血管，仍可以保脾。如果采用Warshaw法手术结束时发现脾脏血供不佳，可能就无法保留脾脏，需要切除。胰体尾切除后胰瘘发生率相对于胰头切除，会高，但是胰瘘后的危害，尤其大出血，明显低于胰头切除。胰瘘后持续冲洗，保持引流通畅，加强营养治疗，多数会愈合。