主诉 病史

这个皮肤疾病的表现千变万化，甚至常常模仿其他一些疾病的表现，给临床诊治带来困难。究竟是怎样的一个病？我们先看一下患者的具体病史： 患者男，58岁。因胸痛气喘伴发热20d余，以胸腔积液原因待查，肺部感染人住呼吸科。 患者于20d前出现两季肋区刺痛伴气喘、咳嗽咳痰，在活动后症状明显加重，无咯血，无放射痛，并出现反复发热，自测体温最高达38℃，无畏寒。 自诉2个月前龟头处曾出现皮疹，无触痛，未予重视，后逐渐消退。 患者既往有高血压病史10年，每日服用依那普利，血压控制良好。患者否认疫源疫 区接触史，否认长期粉尘有害气体接触史。自诉既往有多次非婚性接触史。余无特殊。

查体 辅查

入院体检：体温37.4℃，心率102次，呼吸32次，血压130/80mmHg（1mmHg = 0.133kPa）。胸式呼吸减弱。胸部无畸形，双侧语音震颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱。余无明显异常。 皮肤科检査：背部可见散在暗红色斑丘疹（图1），指压皮疹不褪色，皮疹间互不融合，未见分泌物及破溃。口腔、生殖器等处未见明显皮疹。浅表淋巴结未及明显肿大。 血常规：红细胞计数4.06 x10^12/L，血红蛋白124g/L，白细胞计数7.02×10^9/L，中性粒细胞0.692，淋巴细胞0.131。血小板计数247×10^9/L。嗜酸性粒细胞0.09。 尿常规在正常范围。 血生化：白蛋白32.80 g/L（参考值40~55g/L），丙氨酸转氨酶125.4U/L（9~50U/L），天冬氨酸转氨酶68.9 U/L（15~40U/L），总胆红素19.8pmol/L（5.1~19.0umol/L），直接胆红素10.5umol/L（0~6.8umol/L）。C反应蛋白92.20mg/L（0~8mg/L）。 降钙素原0.081ug/L（0~0.05ug/L）。 梅毒螺旋体特异性抗体（ELISA法）阳性；HIV抗体阴性；乙肝表面抗原、表面抗体、e抗原、e抗体、核心抗体均阴性；丙肝抗体阴性。 粪常规、凝血功能、肿瘤标志物、结核抗体、γ干扰素、深部真菌检测（G实验即1-3-β-D葡聚糖、GM实验即曲霉菌实验）、心肌标志物（肌红蛋白、肌钙蛋白T、血清肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶）、风湿全套等均在正常范围内。 痰培养及痰抗酸杆菌涂片均为阴性。 肺部X线片：双侧肺纹理增多，左侧胸腔少量积液，右侧胸腔中等量片状积液（图2）。 因患者胸痛、气喘等症状严重遂行右侧胸腔引流术，胸水常规：黄色，微浊，细胞计数1600/ul，单核细胞0.25，多核细胞0.75，Rivalta试验弱阳性。胸水生化：总蛋白53.00 g/L，乳酸脱氢酶130U/L。胸水培养：未见细菌真菌及结核杆菌生长（胸水常规、生化、培养等均是送取未治疗前胸水)。多次送检膜式液基：未见肿瘤细胞。 胸背部皮疹多次真菌检查阴性。

诊断 处理

患者初步诊断为：社区获得性肺炎、胸腔积液。 治疗上予哌拉西林钠他唑巴坦钠静脉滴注（4.5g 每日2次，共3d），后因症状无明显改善停用，改予盐酸莫西沙星0.4g每日1次抗感染治疗，盐酸氨溴索口服溶液化痰，并予氧疗、胸腔积液引流等支持对症治疗。 治疗5d后患者仍反复发热，体温波动于36.8~38.0℃之间，胸闷、气喘症状改善不显著，每日仍能引流多量胸腔积液。进一步查血液梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）阳性，快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）1：64阳性；胸水TPPA阳性，RPR1 : 1弱阳性。 遂至皮肤科就诊，予240万U苄星青霉素肌内注射，每周1次，共3次，并继续使用哌拉西林钠他唑巴坦钠静脉滴注4.5g每日2次，1周后患者胸水产生逐渐减少。3周后患者皮疹消退。3个月后复查血清RPR 1:1弱阳性。 随访至今，患者情况良好，无胸闷、气喘等症状，血清RPR转阴。

随访 讨论

▶如何诊断的肺部症状是由二期梅毒引起？ 该患者有多次非婚性接触史，血清学检查RPR 1:64阳性，TPPA阳性，二期梅毒诊断明确。尽管如此，仍难以肯定胸腔积液由梅毒导致，所以主治医生参考了以下二期梅毒累及肺部的临床诊断标准： ①二期梅毒的病史及体检发现（包括任何可能与梅毒有关的皮疹）； ②梅毒血清学阳性； ③影像学检査显示与症状相关的肺部异常； ④通过血清学检査、痰培养等排除引起肺部疾病的其他可能； ⑤对抗梅毒治疗有反应。 本例患者满足以上的诊断标准，故能诊断。 ▶有无类似的报道？ 经检索，发现自1966年起有13篇报道伴有肺部症状的二期梅毒病例。其中2例伴有HIV阳性，4例为HIV阴性，其余病例未知。这些病例报道了多种不同的肺部X线表现，其中2例患者表现有胸腔积液这些患者胸水RPR、TPPA检测均为阳性。而在肺癌、肺炎、肝硬化等常见疾病所引起的胸腔积液中胸水RPR、TPPA检测均为阴性。所以我们考虑其胸腔积液由梅毒导致的可能性大。但患者背部皮疹表现不典型，并不能确定是由梅毒所引起的梅毒疹，且在治疗初期使用哌拉西林钠他唑巴坦钠3d未能取得良好效果，我们猜测可能是其使用时间及剂量不足所致。 梅毒，不愧为“万能模仿者”。 参考文献： [1]Coleman D L, Mcphee S J, Ross T F, et al. Secondary syphilis with pulmonary involvement.[J]. Western Journal of Medicine, 1983, 138(138):875-8. [2]李锦, 周洋, 周炳荣,等. 伴发胸腔积液的二期梅毒一例[J]. 中华皮肤科杂志, 2016, 49(5). [3]Elzouki A N, Alkawaaz M, Tafesh Z. Secondary syphilis with pleural effusion: case report and literature review.[J]. Case Reports in Infectious Diseases, 2011, 2012(3):409896-409896.