主诉 病史

耳部是一个容易被忽略的部位，此处单独出现皮损相对少见。今天这例耳廓的皮损究竟是个什么病？我们一起来见见这位患者： 患者男，40岁，农民。右耳起疹1年余。 1年前患者右侧耳廓开始出现散在分布的米粒大红色丘疹，偶有瘙痒，未予重视，后症状加重，皮疹逐渐增大增多，部分破溃结痂，曾于数家医院就诊，诊断为“冻疮”或“湿疹”，予“冻疮膏“，“皮炎平”外用，未见疗效，遂来本院就诊。 患者自发病以来无发热、头痛等不适。 患者既往健康，否认病前皮肤外伤史。

查体 辅查

体检：一般情况好，各系统未见异常。 皮肤科情况：右侧耳轮至耳垂见多数米粒至绿豆大小暗红色丘疹，部分覆红褐色薄痂，表面轻度脱屑，耳垂部皮肤轻度肿胀（图1）。 皮损组织病理示：表皮呈假上皮瘤样增生，真皮内见感染性肉芽肿（图2）。 PAS染色可见阳性孢子（图3）。 真菌培养：将皮损组织接种于沙堡弱培养基（SDA）斜面上，于28℃培养10d，可见褐色褶皱状菌落（图4）。菌落初为白色，而后颜色逐渐加深，经棕色变为褐色。镜下观察：采用小培养法，将菌落接种于SDA培养基上，于28℃培养7d后，菌落经乳酸酚棉兰染色。镜下可见，较细的分隔菌丝，分生孢子梗呈直角分枝，顶端着有梨形或卵圆形小分生孢子，呈梅花样排列，有的孢子沿着菌丝呈袖套状排列（图5）。 因此该分离株初步鉴定为孢子丝菌（Sporothrix sp.）。采用PCR法对钙调蛋白基因（CAL）进行基因扩增并测序，获得一条约770bp的条带（图6）。将电泳产物测序后得到的核酸序列，上传至GenBank，经Blast比对，显示与Sporothrix globosa（KR779932）的相似性为100%，因此将该分离株鉴定为Sporothrix globosa。

诊断 处理

诊断：孢子丝菌病。 治疗：口服10%碘化钾10mL，3次/d。1个月后右耳廓皮耳轮处可见单个指甲盖大淡红色斑疹，余皮疹基本消退，表面遗留淡褐色色素沉着，上覆少许白色细小鳞屑（图7）。

随访 讨论

孢子丝菌病想必各位都比较熟悉，但临床上还是相对少见，再此做一简要回顾。 ▶孢子丝菌病是个什么病？ 孢子丝菌病（Sporotrichosis）是由双相型真菌申克孢子丝菌（S.schenckii senus lato）导致的皮肤组织深部真菌感染，主要引起皮肤感染，通过损伤的皮肤或黏膜侵入，多数病例起病前有皮肤外伤，但也有的病例没有明确的皮肤外伤史。孢子丝菌广泛存在自然界中，可附着于土壤、柴草和芦苇等。本患者主要从事农活，起疹时间为10月中旬左右，正值秋收苞米期间，家里常堆放、焚烧秸轩，增加了致病菌与皮肤接触的机会，考虑本例患者发病为玉米秸轩中的孢子丝菌经由不易察觉的轻微皮损感染所致的可能性大。 ▶孢子丝菌病有何临床特点？ 孢子丝菌病主要发生于颜面部、四肢暴露部位。发生于耳部的孢子丝菌病少见。曾有一位巴西的医生报道一例以右耳及周围皮肤红斑结节伴脓性渗出为主要表现的皮肤淋巴管型孢子丝菌病，其皮损部位不典型，未能及时确诊及治疗，后予伊曲康唑口服治疗5个月皮损才明显消退，但患者部分耳垂缺 失。 长期真菌感染会导致真皮和深部组织的破坏而形成瘢痕，而耳廓皮肤薄且娇嫩，脂肪组织少，血运较差，更易致皮肤组织坏死、缺如，早期诊断和及时治疗极为重要。 本病典型皮损初始表现为豆大炎症性结节，后逐渐加重，形成炎症性斑块或增生性糜烂结痂面，甚或形成溃疡，肉芽组织呈乳头状或颗粒状，表面覆以污秽结痂。本例皮损以炎性丘疹、结痂为主，无典型的炎性结节、慢性肉芽肿及糜烂溃疡等改变，不具备孢子丝菌病典型的皮损表现，诊断困难。 ▶如何治疗孢子丝菌病？ 碘化钾是治疗皮肤型孢子丝菌病的首选药物之一。有研究证实碘化钾能够促进巨噬细胞在感染灶的聚集，增强机体对孢子丝菌的抵抗力。本患者确诊后即予口服10%碘化钾治疗，疗效显著。 本病提示身体暴露部位的丘疹结节等皮肤损害经多种治疗无效并长期不愈时，应怀疑孢子丝菌病的可能性，特别是在流行病区，应详细询问病史包括患者的职业、接触史、生活环境等，积极行相关检查，依靠皮肤组织病理和真菌培养及时明确诊断以减少漏诊或误诊。 参考文献： [1]Marimon R, Gené J, Cano J, et al. Molecular phylogeny of Sporothrix schenckii.[J]. Journal of Clinical Microbiology, 2006, 44(9):3251-6. [2]黄圆圆, 崔岩, 郑华, 等. 耳部孢子丝菌病 1 例[J]. 中国皮肤性病学杂志, 2016, 30(7): 724-725. [3]Marimon R, Cano J J, Sutton D, et al. Sporothrix brasiliensis, S. globosa, and S. mexicana, three new Sporothrix species of clinical interest.[J]. Journal of Clinical Microbiology, 2007, 45(10):3198-206.