主诉 病史

右上肢乏力3天 患者3天前无诱因下出现右上肢乏力，上肢抬举困难，无累及右下肢，无吞水困难，至我院急诊就诊，查头颅CT后考虑脑梗死，予以收住我科。 既往有”高血压病，心脏病史”口服“阿司匹林，纳欣同，倍他乐克12.5mg bid”。

查体 辅查

口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率60次/分，心律不齐，未闻及明显病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。神经专科：神清，口齿清，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光++，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，右上肢肌力4级，四肢肌张力正常，面颜部及肢体浅感觉无明显减退，双侧病理征未引出。 2016-09-16本院头颅CT：右侧丘脑、两侧基底节区、侧脑室周围及半卵圆中心缺血性改变，建议行MR检查。 透露MRI：左侧侧脑室旁及额叶新近脑梗塞。右侧小脑半球、两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心及额叶皮层下缺血性改变。

诊断 处理

脑梗死 房颤 高血压病 目前治疗上予低分子肝素抗凝治疗，立普妥片40mg调整稳定斑块，以及活血化瘀、保护脑组织、对症支持治疗。

随访 讨论

患者主诉已经有3天时间了，考虑患者是小梗塞，对于点状的梗塞，抗凝可以提早至次日，所以患者已入院就予以低分子肝素抗凝，后期再予华法林过度治疗！