主诉 病史

患者，女，77岁。患者于3月前因脑梗后吞咽困难，纳差，无呕吐、腹泻、腹痛、头晕、心悸、胸闷气促等，2016年9月5日再发加重，遂至我院急诊内科观察室就诊，以“肾功能不全、高血钾症、高血压病3级（很高危）、脑梗死后、糖尿病、肾结石术后”收治入院。入院期间对症治疗，症状缓解后出院。住院期间于2016年9月7日腹部B超检查发现肝内多发低密度灶，左叶为著，考虑肝Ca伴肝内转移待排，部分肝小囊肿不除外，请结合临床，建议门诊增强CT进一步检查及MR增强检查。患者为求进一步治疗，门诊以“肝占位性病变”收治入院。患者自起病以来，精神较萎，胃纳较差，大便如常，小便如常，体重下降，睡眠差。

查体 辅查

查体：皮肤巩膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波，肠鸣音正常，无腹部血管杂音，全腹无压痛，无反跳痛，无肌卫，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及，Murphy’s征阴性，振水音阳性，肝浊音界存在，无肝区叩击痛，双侧无肾区叩击痛，无移动性浊音。 辅查：2016-9-22 血气检验报告：PH 7.38 ，二氧化碳分压 45.8 mmHg ↑，氧分压 30.4 mmHg ↓。2016-9-23 生化检验报告：总蛋白 76 g/L ，白蛋白 38 g/L ，谷丙转氨酶 6 U/L ，谷草转氨酶 29 U/L ，总胆红素 9.2 μmol/L ，直接胆红素 3.4 μmol/L ，总胆汁酸 3.1 μmol/L ，前白蛋白 127 mg/L ↓。门诊化验检验报告：白细胞 10.7 *10^9/L ↑，红细胞 3.25 X10^12/L ↓，血红蛋白 86 g/L ↓，血小板 242 X10^9/L 。生化检验报告：血糖 6.20 mmol/L ↑。门诊化验检验报告：凝血酶原时间 12.1 秒 ，国际标准化比率 1.05 ，部分凝血活酶时间 25.7 秒 ，纤维蛋白原 2.468 g/L ，凝血酶时间 18.4 秒 。免疫检验报告：乙肝表面抗原 (-)0.01 IU/ml ，乙肝表面抗体 (+)232.37 mIU/ml P，乙肝e抗原 (-)0.240 S/CO ，乙肝e抗体 (-)1.90 S/CO ，乙肝核心抗体 (-)0.43 S/CO 。放免DPC（同位素）检验报告：甲胎蛋白(AFP) 2.50 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 1.34 ng/mL ，鳞状上皮细胞癌抗原 0.50 ug/L ，糖类抗原(CA125) 49.74 U/mL ↑，糖类抗原(CA153） 15.75 U/mL ，糖类抗原(CA199) 53.26 U/mL ↑，神经元特异烯醇化酶 27.61 ug/L ↑，糖类抗原(CA242) 4.67 IU/ml ，糖类抗原(CA50) 29.21 IU/ML ↑。2016-9-22 CT报告检查报告：肝脏表面光滑，各叶比例匀称，左叶多发强化肿块影、结节影，门静脉左支不显影，肝内胆管无扩张；胆囊区无殊，未见明显病灶；胰腺尚可；脾脏多发小强化结节。肝门区多发肿大淋巴结，右侧大网膜多发小结节影，结肠旁沟少量积液。右肾多发无强化灶，多发高密度影，右肾上部强化不均。左肾盂轻度扩张。1.肝左叶多发占位，考虑肝癌可能，伴门静脉左支癌栓形成，肝门区多发肿大淋巴结，建议随访。2.脾脏多发小强化结节，两侧肾上腺增粗，转移灶待排，建议随访。3.右侧大网膜多发小结节影，播散转移可能，结肠旁沟少量积液，建议随访。4.左肾盂轻度积水可能，右肾囊肿（伴钙乳囊肿），多发钙化及结石可能，右肾上部强化不均，建议进一步检查。MRI报告检查报告：肝脏表面光滑，各叶比例匀称，肝左叶多发低密度灶，大小约59*35mm，肝内见多发类圆形异常信号，左叶显著，肝内血管分布均匀，走向自然，未见狭窄或充盈缺损；脾脏未见肿大，信号均匀；胆囊壁光滑，未见局限性增厚，胆管未见扩张；右肾见多发囊性病灶，胰腺及所见左侧肾脏无殊；后腹膜未见肿大淋巴结；腹腔内无积液。1.肝左叶占位，考虑肝癌伴肝脏多发转移，请结合临床。2.右肾囊肿。

诊断 处理

诊断：肝癌伴肝内多发转移 治疗：患者肝内多发转移，手术切除困难，入院后予以B超引导下肝穿刺活检，等待病理结果。

随访 讨论

结果回报后请肿瘤内科及介入科会诊。