主诉 病史

主诉：患者女，29岁，汉，已婚。因“剖宫产术后21天，阴道大量流血半小时”于2016年9月21日 04:02:00平车推入我科。 病史：患者于2016年8月29日因“第二产程延长”在我院行剖宫产术，手术顺利，术后患者阴道出血少，无腹痛，无发热等症状，术后5天出院，出院后阴道出血不多，自诉近期阴道分泌物有异味，于半小时前睡眠时突然出现阴道大量流血，伴血凝块，约800ml，伴头晕，乏力症状，无腹痛，立即来我院，急诊科平车送入我科。近期精神，睡眠差，二便无明显异常。

查体 辅查

查体：神清，精神差，面色苍白，中度贫血貌，血压：84/55mmhg，脉搏102 次/分，心肺未闻及异常，下腹见一长约10cm陈旧性手术瘢痕，腹软，下腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝肾区无扣痛，移动性浊音：阴性 4.妇科检查：外阴：血染，已婚型 阴道：见暗红色血凝块，宫颈：光滑 宫体：增大如孕3月，压痛。双附件区：无压痛。 辅助检查：B超提示：1.子宫切口处中高回声带及其旁无回声结构（请结合临床）2.双肾集合系统稍分离，3.子宫内细密高回声点，4.宫颈管内中等回声团--考虑血凝块。

诊断 处理

诊断：1.晚期产后出血；2.失血性休克 治疗：患者送入手术室后，再次行妇科检查：窥阴器扩开阴道，积满血块，清除血块约300g，鲜血100ml，阴道壁光滑，子宫宫颈口开约1.5×0.5cm，血液自宫腔内流出。估计患者术前已出血2500ml，故再次向患者家属交代病情，告知可能行子宫切除手术。患者因血压低，取头低仰卧位，麻醉准备麻醉，同时医生即碘伏常规消毒腹部皮肤，铺无菌巾单，麻醉生效后，调成平卧位，沿原切口，逐层切开腹部皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌，剪开腹膜。探查:见腹膜与子宫前壁致密粘连，分离粘连进腹，盆腔无积液，双侧附件未见异常，子宫孕3月大小，质中，见子宫下段切口右侧粘连于膀胱壁，分离粘连，见一约3cm×4cm窦道与子宫下段宫腔相通，窦道较深，周围组织糟脆，窦道坠入右髂窝内，向外涌出血液，吸引管吸血、纱布压迫止血均不能看清出血部位，4把卵圆钳钳夹裂口边缘，出血稍减少，但仍不能看清出血部位，考虑缝合止血困难。与家属充分沟通后，决定行子宫次全切除术。术毕盆腔内安置一血浆引流管。术中输同型红细胞悬液7.5u，血浆600ml，输液4300毫升，冷沉淀1单位，手术出血1500ml，术后血压126/70mmHg，P86次/分，尿量500ml，色清。 术后处理措施及注意事项： 继续抢救及恢复治疗。予以抗感染 、止血、心电监测、吸氧等治疗，继续输血治疗，严密监测患者生命体征、尿量及保持腹部切口敷料干燥，血浆引流管引流情况等。患者术后6天恢复良好出院。

随访 讨论

此次为笔者所遇第2例因剖宫产术后晚期产后出血行子宫切除病例。