主诉 病史

皮肤病因为长在人体的皮肤表面，让我们能够直观的近距离端详。然而随着病程的转归，原有皮损可能出现不同的变化，甚至出现一些奇怪的新皮损。今天我们要看的就是这样一位患者： 患者男，18岁。全身红色丘疹伴瘙痒23d，面部疱疹9d。 23d前，胸背部搔抓后出现红色粟粒大小丘疹，自觉瘙痒明显。后逐渐发展至面部、四肢，散在米粒大小红色丘疹，以胭窝、肘窝、腋窝为主，搔抓后大量渗出。 9d前，患者出现流涕、咽部不适，面部出现散在疱疹，伴瘙痒及大量渗出，未予处理。 5d前，疱疹增多，体温40℃，当地医院拟诊为“特应性皮炎合并感染”，予头孢呋辛钠静脉输液、抗组胺药、莫西沙星片口服及糠酸莫米松等外用药物治疗，无明显疗效。 3d前，患者前来就诊，予克拉霉素片250mg 口服，2次/d，硼酸洗液及硼锌糊外用药物治疗，现热退，躯干、四肢皮损好转，面部皮损无明显变化。 患过敏性鼻炎5年，已治愈。家族中其父母均患过敏性鼻炎，且母亲患哮喘，未予正规诊疗。

查体 辅查

体检：一般情况好，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹无异常。 皮肤科情况：面部、耳后多发较一致的红色丘疱疹，直径2~3mm，表面黄色结痂，部分疱疹中央可见脐凹，左侧眼睑红肿，伴少量渗出（图1）。腋窝、肘窝、胭窝等屈侧可见散在暗红色斑块，部分融合。胸部散在黄豆大小红丘疹，背部可见散在分布抓痕，全身皮肤干燥。 实验室检查： ① 血WBC和N均正常，E 0. 91 x109/L，总IgE 2 652.0 kU/L； ② TORCH10项：单纯疱疹病毒1型 IgG （HSV-1-IgG）阳性，单纯疱疹病毒2型 IgG（HSV-2-IgG）、单纯疱疹病毒1型IgM（HSV-1-IgM）、单纯疱疹病毒2型IgM（HSV-2-IgM）、弓形体IgG抗体（toxo-IgG）、风疹病毒IgG抗体（RV-IgG）、巨细胞病毒IgG抗体（CMV-IgG）、弓形体IgM抗体（toxo-IgM)、风疹病毒IgM抗体（RV-IgM）、巨细胞病毒IgM抗体（CMV-IgM）均为阴性； ③ 尿及粪常规、血沉、肝肾功能、胸部X线片、腹部B超无异常。

诊断 处理

诊断：1、Kaposi水痘样疹，2、特应性皮炎。 治疗：口服伐昔洛韦片0.5g（3次/d）、西替利嗪片10mg及酮替芬片1mg，均1次/d，外用硫酸新霉素软膏、喷昔洛韦乳膏，均2次/d，阿昔洛韦滴眼液1滴滴眼，4次/d，外用润肤霜。 4d后面部皮损明显消退（图2），7d后面部及躯干、四肢皮损基本消退（图3），2个月后仍无复发。 ▶Kaposi水痘样疹是个什么病呢？ Kaposi水痘样疹又称疱疹性湿疹，其特点为在特应性皮炎或其他皮肤病损害基础上，突然发生脐窝状（脐窝状！！很有特征性的）水疱样皮疹，可由单纯疱疹病毒、牛痘病毒、天花病毒及柯萨奇A16病毒感染引起，其中以单纯疱疹病毒HSV-1感染最常见。 本病多见于婴幼儿，成年人发病率较低，故临床上易被忽略和误诊。 当患者并发多种内科疾病，如皮肌炎或近期感染时或免疫功能低下时，皮疹使患者皮肤屏障功能破坏，糖尿病不仅增加了皮肤感染的机率，也促使了本病的发生，因此临床医生应警惕Kaposi水痘样疹的发生。 ▶Kaposi水痘样疹有何特点？ Kaposi水痘样疹的临床特点为在原有皮肤病部位上突然出现的大量群集性水疱、丘疱疹，疱顶有脐窝状凹陷，多伴有发热，局部淋巴结肿大等症状，其基础皮肤病多为特应性皮炎或湿疹。成人Kaposi水痘样疹亦可见于脂溢性皮炎、面部痤疮、染发皮炎等面部疾患，近年来国内外报道亦可发生于红皮病型银屑病、蕈样肉芽肿、天疱疮、毛发红糠疹、Darier’s病等。成人Kaposi水痘样疹发病近年来有逐渐增加的趋势。

随访 讨论

▶如何诊断Kaposi水痘样疹？ 根据在特应性皮炎或湿疹等基础疾病上突然出现群集水疱，水疱中央有脐窝，伴有发热等全身症状，一般可作出诊断。 为了一次“大饱眼福”，小助手整理了一些典型皮损，一次看个够，以后再碰到立刻可以诊断（图4、图5、图6、图7）。 ▶需要与哪些疾病鉴别诊断？ 本病一般与以下疾病鉴别： ① 水痘：全身症状一般较轻，其疱疹形态与Kaposi水痘样疹的疱疹相似，但多疏散分布而不是密集分布，好发于头部和躯干，呈向心性分布，常有丘疹同时存在；口腔粘膜亦可有疱疹发生，多见于硬腭和颊粘膜。 ② 脓疱疮：为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌感染，好发于小儿的口周和四肢暴露部位，初起为水痘或脓疱，疱壁薄而易破，疱破后露出糜烂面，脓液干涸结成蜜黄色厚痂；病损范围一般较局限。与Kaposi水痘样疹不同点是本病主要病损为蜜黄色痂，水疱存留时间短暂。 本例患者全身瘙痒、干燥、屈侧皮肤受累，既往有过敏性鼻炎病史，父母均患过敏性鼻炎，母亲患哮喘，根据Williams诊断标准诊断为特应性皮炎明确。 在特应性皮炎的基础上，面部突发散在大小均一的疱疹，血清学证实既往有HSV感染病史，也曾有发热病史，符合Kaposi水痘样疹的诊断。 HSV的隐性感染比有症状和体征的感染更常见，单纯依靠临床做出的诊断只能发现HSV感染病例的20%左右，而大部分感染者被漏诊。在原发性HSV感染机体约1周内出现HSV IgM抗体，约10~20d时达到高峰，随后逐渐下降。 这次介绍的患者起病初期未行病毒学检查，于外院及门诊治疗23d及入院后2d后行TORCH10项检查，故HSV-1-IgM可为阴性。由于就诊时面部皮疹大量渗出、结痂，无法辨别皮损形态，易导致误诊。 ▶如何治疗呢？ 治疗上以抗病毒、预防细菌感染为主，同时应注重预防，患有湿疹、异位性皮炎等皮肤病的儿童和成人，近期不要接种疫苗，也不要与种痘及单纯疱疹患者接触，已患本病者应当隔离，以免传染。 本例用伐昔洛韦片治疗0.5g口服，3次/d，7d后痊愈，效果满意。阿昔洛韦对单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒均有抑制作用，但口服生物利用率较低。伐昔洛韦为阿昔洛韦的前体药物，其水溶性较阿昔洛韦提高了150倍，口服能迅速被人体吸收，其生物利用度可达65%，是阿昔洛韦的3~4倍。 成人Kaposi水痘样疹使用伐昔洛韦5d时皮损基本消退，使用阿昔洛韦2周时已痊愈。提示本病可选用伐昔洛韦治疗。 绝大部分疾病都可以用一元论来解释，然而也不能忘记可能有继发的其他疾病。 参考文献： [1]赵文玲, 任荣鑫, 贾力. 成人 Kaposi 水痘样疹 1 例[J]. 中国皮肤性病学杂志, 2015, 2: 031. [2]李珺莹, 张峻岭, 聂振华,等. 成人Kaposi水痘样疹12例临床分析[J]. 中国皮肤性病学杂志, 2015(8):812-813. [3]罗汉超. Kaposi水痘样疹的诊断治疗[J]. 中国实用儿科杂志, 2001, 16(11):644-645. [4]Kimata H. Rapidly increasing incidence of Kaposi's varicelliform eruption in patients with atopic dermatitis[J]. Indian journal of dermatology, venereology and leprology, 2008, 74(3): 260-261.