主诉 病史

主诉： 右上腹疼痛3天 病史：患者3天前酒后出现右上腹疼痛，伴恶心呕吐，向全腹放射，就诊于当地医院，给予消炎等保守治疗，近两日来疼痛加重，腹胀明显，为求进一步治疗，来我院急诊，行腹部CT检查，发现胆囊结石伴胆囊炎,局限腹膜炎，遂以"急性腹膜炎"为诊断收入我科。病来无发热，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

查体 辅查

查体： 全身皮肤及巩膜无黄染，腹软不胀，未见胃肠型及蠕动波，全腹平软，全腹压痛及反跳痛，无肌紧张，Murphy's征（+），肝区叩痛（-），双肾区叩击痛（-），移动性浊音（－），肠鸣音4次/分。 辅查： 血常规提示中性粒细胞升高，肝功能提示总胆红素及直接胆红素正常。 CT肝脏体积正常，表面光滑，各叶比例正常，密度均匀，肝内多发低密度小类圆形影，最大者径约为8mm，未见强化。肝内外胆管未见明显扩张，胆囊饱满，内见结石影，最大范围约为1.8cm×1.5cm，胆囊壁增厚，周围多发渗出影，与结肠肝曲界限不清，近段肠管扩张积液，右下腹小肠肠管管壁略增厚，增强强化较均匀，走形略紊乱。胰腺形态密度未见异常。脾不大。 肝脏、脾脏周围见液体密度影。 左肾实质见类圆形低密度灶，最大径约为1.6cm，未强化，双肾周筋膜增厚，双肾上腺未见确切异常；腹膜后未见肿大淋巴结。 膀胱充盈良好，壁不厚，膀胱内未见异常密度影。前列腺形态、密度未见异常，膀胱精囊角锐利，精囊腺密度未见异常。盆腔未见肿大淋巴结。 双侧胸腔见液体密度影。双肺下叶后底段多发软组织密度影。 提示胆囊结石伴胆囊炎，局限腹膜炎可能大。结肠肝曲管壁略增厚，近段肠管略扩张，右下腹小肠管壁略增厚，注意有无肠梗阻，请结合临床及体征。

诊断 处理

诊断： 胆囊结石伴胆囊炎 治疗：全麻下腹腔镜探查腹腔，见胆囊与大网膜粘连严重，胆囊胀大，约10×6×3cm大小，壁增厚，表面充血，胆囊颈部结石堪顿，胆囊减压，可见胆囊粘膜色黑，内有脓性胆汁200毫升左右，胆总管无扩张，余未见异常，术中诊断胆囊结石，坏疽性胆囊炎，行腹腔镜胆囊切除术。病理镜下见胆囊壁内纤维增生，中性粒细胞浸润，局灶见坏死。诊断：急性化脓性胆囊炎，伴坏疽。

随访 讨论

术后复查血常规，中性粒细胞略下降，复查肝功能，与术前变化不大。术后恢复顺利，手术后第三天拔除腹腔引流管，出院。目前在发达国家以及我国大城市某些医院，腹腔镜胆囊切除一般在日间病房完成，就是手术当天出院，但是坏疽性胆囊炎应该另当别论，之前甚至被认为是腹腔镜手术禁忌。由于炎症严重，解剖层次不清，坏疽性胆囊炎行腹腔镜手术，胆道损伤的并发症相对较高。本例胆囊结石较大，接近2厘米，堪顿于胆囊颈部，造成胆囊胀大，坏疽，故术中先行胆囊减压比较好。由于解剖不清，最好逆行切除，自胆囊底部将胆囊从肝脏游离，断胆囊管前一定辨清胆囊管，否则出现的后果对于医生与患者都是灾难性的。一旦出现胆道损伤，术中即时发现，只要不是横断，腔镜下缝合损伤的胆道，留置引流管并保持通畅，一般都会愈合。