主诉 病史

患者男，70岁，因进食梗噎感4个月于2013年9月29日入院。患者既往体健，4个月前进食时有梗噎感，在进食干硬食物时明显，在进食稀流质食物时无明显感觉，当时未予重视。近半个月来症状加重，在进食稀流质食物时也感觉吞咽不畅，并自感体质量减轻。消化道钡餐检查显示有食管中下段占位。胸部CT平扫示食管中下段管壁不规则增厚，管腔狭窄，纵隔内未见明显肿大的淋巴结，双侧胸膜腔未见明显异常，提示食管癌。

查体 辅查

电子胃镜检查示：距门齿29～32 cm的食管中下段见一肿物，周边黏膜隆起，表面溃烂，凹凸不平，组织脆，触及易出血，阻塞2／3的食管腔，病理活组织检查诊断为鳞状细胞癌。 对患者行食管癌切除术，术中探查食管中下段有一约4.0 cmX 3.0 cm肿块，无外侵，气管隆突下、胃左动脉旁未见肿大淋巴结，肝脾探查未触及肿块，未见肿瘤远处转移灶。在距肿瘤上方5 cm处和贲门处切除食管肿块，清扫气管隆突下、胃左、贲门周围、肺门等处的淋巴结。手术后病理检查示切下食管长10 cm，距上切缘4 cm处食管腔内见一溃疡型肿块，大小为4.0 cm X 2.5 cm X2.0 cm，切面呈灰白色，质硬，灰白色组织浸润食管壁全层。 手术病理检查(图1)示有鳞状细胞癌和腺癌两种成分，两种癌分界明显，局灶区见表浅浸润，中间无移行过渡，鳞状细胞癌呈片状和巢状，细胞异型性大，有较多的核分裂象，巢中可见角化珠形成；腺癌呈腺管状结构，细胞异型性大，可见明显核仁。

诊断 处理

免疫组织化学检查(图2)示：食管癌组织中的腺癌细胞表达CEA、c-erbB-2、nm23、Ki-67、P63；鳞状细胞癌细胞表达nm23、Ki-67、P53，而不表达CEA和c-erbB-2。病理诊断为食管碰撞癌(中分化鳞状细胞癌与中分化腺癌)，侵及全层，但未突破外膜层。2枚食管旁淋巴结、3枚气管隆突下淋巴结、2枚胃左淋巴结和1枚肺门淋巴结均未见癌转移。肿瘤TNM分期为T3NOM0。患者术后采用5-氟尿嘧啶联合顺铂进行化学疗法，随访后6个月死于肝转移。

随访 讨论

食管癌同一肿瘤中出现2种或以上不同组织学类型的情况非常少见，这通常被称作碰撞癌(瘤)或邂逅性肿瘤。碰撞癌是一种罕见的肿瘤结合类型，单独发生于食管更为罕见，其在临床上易被漏诊。碰撞瘤是由Virchow在1864年首先命名的，其发生机制尚不清楚。Fujii等认为，碰撞癌是由2种独立的肿瘤克隆细胞发展而来的；具有同质遗传基因的肿瘤克隆细胞有2种遗传基因表型，表现为完全不同的2种组织学分化潜能的肿瘤类型；在同一肿瘤克隆细胞发展过程中，遗基因的异质性使肿瘤细胞发展为并列的2种组织表现形式，其实质是密切相关的亚克隆肿瘤细胞的组装。 目前尚鲜见有关碰撞癌发病率的报道，检索1999年1月至2014年2月间的国内外文献，报道的碰撞癌(瘤)尚不足100例，其中国内文献约30例。碰撞癌多为散发病例，发生于胃、肝、子宫、肺、眼眶、肠道等处。单独发生于食管的碰撞癌仅4例，加上本病例共5例，不包括食管贲门碰撞癌，因其本质上是食管贲门双原发癌的一种特殊表现，故除外。 碰撞癌的实验室和影像学检查均无特殊性，术前诊断困难且易漏诊，文献报道的病例均为术后经病理确诊，本例患者术前胃镜活组织检查亦仅诊断为鳞状细胞癌。术前漏诊的原因主要与X线检查显影不充分、内镜下活组织检查部位较少等有关，其次与对该病缺乏认识、检查不仔细有关。 综合本例和检索到的4例食管碰撞癌患者的临床特点，发现其多见于50～70岁，男性比例高，好发于食管中段及中下段，其中4例以进食梗噎感或吞咽困难为主要症状，可伴或不伴胸骨后疼痛，症状多与单一食管癌相同，1例表现为长期食管反流症状，反酸、胃灼热。术前临床及影像学检查均诊断为食管癌。5例食管碰撞癌患者中，3例组织学类型为鳞状细胞癌与腺癌，1例为鳞状细胞癌与小细胞癌，1例为鳞状细胞癌与纤维肉瘤。目前，对碰撞癌的诊断标准尚存争议， 多数学者认为同一器官同一部位的肿瘤形成同一瘤块，具有2种或以上恶性肿瘤成分，病理组织类型不同，位置靠近或相互毗邻，可混合但无移行性改变和过渡形态，并排除互为转移者被称为碰撞癌，其常见的结合类型是癌与癌或癌与肉瘤；少部分学者将良性与良性肿瘤、良性与恶性肿瘤、良性或恶性肿瘤与转移性肿瘤的结合称为碰撞瘤或癌。本研究比较赞同前一种观点。 碰撞癌的明确诊断主要依靠临床病理学检查。5例食管碰撞癌中，4例大体表现为同一瘤块呈溃疡型，l例呈食管溃疡和腔内息肉状肿块，肿块最大径为2.0～6.0 cm，平均为3.5 crn，组织学类型以鳞状细胞癌与腺癌碰撞多见。若病理学检查不仔细，也易发生漏诊，避免漏诊的关键是对肿瘤组织进行多点取材，并在光学显微镜下仔细观察，特别是当肿瘤中出现不同组织形态时，应仔细研判，可提高诊断率。 食管碰撞癌应与以下疾病相鉴别：①食管原发性腺鳞癌，其发病率约占食管癌的0.43％～1.4％。同一肿瘤组织中既有腺癌又有鳞状细胞癌成分，两种成分常混合存在，两种肿瘤之间常有移行过渡。②黏液表皮样癌，占食管癌的1％以下，肿瘤主要由表皮样细胞(鳞状上皮)、黏液上皮和中间细胞3种成分构成，3种细胞混合存在，相互移行，其鳞状上皮岛中心常有完好的腺体或分泌黏液的细胞，常提示来源于黏膜下腺体，癌的异型性较小，癌组织易侵犯神经。③食管癌肉瘤，一般认为癌肉瘤中的两种成分来自同一种干细胞，肉瘤成分由其上皮化生而来，癌肉瘤多向食管腔内呈息肉样生长，癌的成分常为鳞状细胞癌，肉瘤成分常为纤维肉瘤、未分化肉瘤等，两种成分常混合，并可移行融合。④食管多原发癌，有2个以上原发癌灶，排除互为转移，癌灶之间需有正常黏膜间隔。 碰撞癌是一种少见的恶性肿瘤，预后差。因其发现率低，故报道的病例数少，可能与实际发病率不符。本例患者术后仅存活6个月，最后死于肝转移。目前临床对碰撞癌的发生机制、分类、诊断、治疗和预后等方面都知之甚少，尚有待积累更多的病例进行深入研究。