皮肌炎合并中枢神经系统损害一例-医联

主诉病史

患者女，43岁，因“面部红斑1年、肌痛伴多关节疼痛3个月”于2013年9月1日入院。患者1年前无诱因出现面部水肿性红斑，就诊于当地多家医院行中药治疗，上述症状无好转。3个月前无诱因出现四肢肌肉疼痛，以近端肌肉为著，并出现双手、双腕、双肘、双膝、双踝多关节疼痛，伴晨僵、脱发及口腔溃疡，无光过敏及雷诺征。否认其他病史和用药史。家族中无类似疾病史。入院查体：体温36.0 oC，脉搏100次/min，血压104／61 mmHg(1 mmHg=O.133 kPa)。颜面肿胀，眶周明显，可见散在红斑。双手关节轻度肿胀，掌指关节伸侧皮肤可见红色斑丘疹，表面脱屑。四肢肌肉握痛阳性，肌力4级。辅助检查：肌酸激酶(CK)283 U／L，自身抗体示抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗心磷脂抗体(ACLA)、抗Jo-1抗体等均为阴性；肌电图示肌源性损害；肌肉活检示肌纤维萎缩、变性，偶见局灶性肌纤维坏死及再生，肌纤维间散在淋巴细胞。诊断：DM 治疗：甲泼尼龙40 mg／d 口服。

查体辅查

1个月后患者复诊，肌肉及关节疼痛好转，CK降至正常。2个月后患者突然出现左侧肢体活动障碍，伴发热再次入院。查体：体温37.6℃，呼吸18次/min，心率88次/min，血压105／70 mmHg；左侧肢体肌力0级，肌张力减低；右侧肢体肌力4级；左侧巴宾斯基征(+)，左侧夏道克征(+)。辅助检查：血常规示中性粒细胞0.873、中性粒细胞计数7.82×109／L、淋巴细胞0.082、淋巴细胞计数0.73x109／L；ESR 74 mm／1 h；CRP 27 mg／L。血清离子无明显异常，复查自身抗体阴性，血清呼吸道病毒抗体阴性，血细菌培养阴性。腰椎穿刺脑脊液检查：蛋白定量0.58g／L，葡萄糖2.0 mmol/L，自细胞计数3．0xI06／L。头部MRI示右侧额叶及右侧基底节区、放射冠区、半卵圆中心区见斑片状长T1长T2信号影，边界欠清，Flair呈稍高信号，增强扫描病变呈结节状，条形不均匀强化。头颅磁共振血管造影(MRA)示Willis环完整，颅内动脉显示清晰，管壁完整。弥散加权磁共振成像(DWI)示脑实质信号均匀，未见明显异常信号影。给予糖皮质激素冲击及大剂量丙种球蛋自治疗：甲泼尼龙500mg／d，静脉滴注连续3 d，丙种球蛋白20 g／d静脉滴注3 d，之后改为甲泼尼龙40 mg／d静脉滴注，并辅助抗感染、保护胃黏膜等支持对症治疗。患者体温降低，但仍有左侧肢体活动障碍。

诊断处理

入院2周后患者再次发热，并出现意识不清，四肢肌张力减低。复查头部MRI示脑干、右侧额叶及右侧基底节区、放射冠区、半卵圆中心区见斑片状长Tl长T2信号影，边界欠清，Flair呈稍高信号。DWI序列示右侧额叶及右侧基底节区、放射冠区、半卵圆中心区可见斑片状高信号，边界不清，余未见明显异常。患者因经济原因放弃继续治疗，出院10 d后死亡。

随访讨论

DM为累及横纹肌的特发性炎性肌病，可伴多系统损害，其中呼吸系统、心血管系统及消化系统受累最常见，也可累及周围神经，但并发中枢神经系统损害极少见。本例患者符合皮肌炎诊断，根据影像学及实验室检查排除了脑部肿瘤、感染、电解质紊乱及脑梗死、脑出血等引起的中枢神经系统损害，所以考虑该患者的中枢神经系统受累继发于皮肌炎。我们文献检索9例DM或PM伴中枢神经系统损害的报道。这10例患者中，成人3例，儿童7例；男性3例，女性7例，表明该类疾病女性多见且多为儿童患者。其中1例47岁难治性皮肌炎女性患者出现中枢神经系统症状后，通过脑活检及脑血管造影诊断为中枢神经系统血管炎，经免疫抑制治疗后病情好转151；1例48岁女性患者，PM发病5年后出现严重中枢神经系统脱髓鞘病变，经免疫抑制剂冲击治疗后恢复了部分神经功能悯；另1例10岁女性患者，诊断DM后出现以抽搐为主的中枢神经系统症状，经免疫抑制剂冲击治疗后DM及中枢神经系统病情均得到良好控制阁；余7例患者均死亡。表明该类疾病多对免疫抑制治疗不敏感，预后差，且儿童患者预后更差。回顾文献，我们发现本例与上述病例有以下相同之处：①微生物学检查均阴性；②无明显电解质紊乱；③脑脊液检查结果相似；④无脑血管疾病的危险因素如高血压、糖尿病等。以上几点均不支持感染、电解质紊乱、脑梗死、脑出血等引起的中枢神经系统损害。而本例与文献报道的不同之处在于：①与文献『6．71报道的成人病例相比，本例病史较短；②本例CK升高幅度小，肌肉病理改变较轻，但预后差；③本例除中枢神经系统表现外，无其他系统累及；④本例自身抗体均为阴性；⑤本例中枢神经系统损害无抽搐发作，以偏瘫表现为主。以上的不同之处提示，中枢神经系统并发症除见于伴多系统损害的重症炎性肌病患者，也可发生于病情较轻的DM患者。文献报道炎性肌病的中枢神经系统受累与自身抗体相关，尤其是抗Jo-1抗体可引起局部的炎症反应及系统免疫应答，与炎性肌病的肌肉外表现相关。但本例患者自身抗体阴性，不除外其他自身免疫因素引起中枢神经系统损害。本例DM患者中枢神经系统损害的首发症状是偏瘫，为神经系统局灶病变的表现，但MRI显示脑部多发病灶，之后短时间内累及脑干、额叶、基底节区、放射冠区和半卵圆区，呈现脑部弥漫性病变，病情进展迅速，虽经积极的免疫调节治疗，仍导致患者死亡。这与文献报道的临床过程相似，提示DM伴中枢神经系统损害累及脑干者多病情进展迅速，预后差。目前认为DM和PM的发病机制为抗原抗体反应激活补体介导的骨骼肌和皮肤的闭塞性微血管炎。文献报道4例死亡患者行尸检、2例好转患者行脑活检，共6例患者的病理检查中5例为中枢神经系统血管炎，1例成人PM病例的中枢神经系统损害为脱髓鞘病变。本例成人女性虽未行脑病理检查，但通过MRI显示右小脑半球高信号的白质病变及脑干的高信号的白质病变。MRA未见大血管及其分支的狭窄和阻塞，提示该患可能为脑组织小血管炎所致的脑白质脱髓鞘病变。 DM合并中枢神经系统损害的治疗目前尚无统一方案，文献报道激素加环磷酰胺可有效控制中枢神经系统损害，但脑干受累患者对免疫抑制治疗反应差，进展快，病死率高，因此对于该类患者的治疗措施尚有待进一步的研究。