干燥综合征合并抗利尿激素不适当分泌综合征一例-医联

主诉病史

患者女，56岁，以“恶心、呕吐5 d”于2013年12月30日入院。患者5 d前无诱因出现恶心、呕吐，伴烧心、反酸、呕吐为胃内容物，无发热、腹痛、腹泻。当地社区按“急性胃炎”给予补液治疗，效差。既往：自诉“雷诺现象”6年，未予诊治，平素无口干、眼干，无皮疹、关节疼痛、无光过敏及反复口腔溃疡。

查体辅查

查体：体温36.7℃，脉搏78 次／min，呼吸16次／min，血压120／80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，精神欠佳。全身皮肤黏膜无干燥，口腔牙齿呈猖獗齿。心肺听诊正常，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。双手末梢皮温明显低，呈青紫色。辅助检查：血常规：白细胞(2.53～2.99)x109/L，中性粒细胞数(1.05-1.21)×109／[,，血小板、红细胞正常。ESR：40～43 mm/h。尿常规：蛋白(++)，pH 7.0，尿比重1.015；尿蛋白定量(24 h)261 mg。肝功能、血脂正常；肾功能：尿素氮2．31-2.61 mmoI／L、肌酐31.4-55.2μmol/L、尿酸59～65μmol/L；血钠106～1l8mmol／L、尿钠172.9 mmol／L。血气分析：pH 7.38，剩余碱(BE)2.3 mmol／L。风湿免疫三项：超敏CRP(hs—CRP)39.45 mg／L，抗链球菌溶血素“O”95.4 U／ml，RF 0.10 U／ml。免疫球蛋白：IgG 20.43 g／L、IgM 0.97 g／L、IgA 2.99 g／L，补体C3 0.87 g／L、C4 0.23 g／L。甲状腺功能：促甲状腺激素(TSH)2.71 mU／L、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)2.31 pg／ml、游离甲状腺素(FT4)1.13 ng／L，抗甲状腺球蛋白抗体304.1 U／ml，甲状腺过氧化物酶抗体(TPO—AB)>l 300 U／ml；肿瘤标志物：甲胎蛋白(AFP)3.9 ng／ml、癌胚抗原(CEA)3.75 ng／ml、CAl25 11.6 U／ml、CA199 0.00 U，ml、神经元特异性稀醇化酶(NSE)9.75 ng/ml、铁蛋白553.2 ng／ml。免疫全套：ANA粗颗粒1：100，抗ds-DNA抗体弱阳性，抗U1-snRNP抗体阳性，抗SSA抗体52000阳性，抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗sm-Dl抗体、抗SSB抗体、抗Scl-70抗体、抗着丝点抗体、抗Jo-1抗体、核粒体P蛋白抗体阴性。血管炎三项：抗蛋白酶3、抗髓过氧化物抗体、抗肾小球基底膜抗体阴性。皮质醇节律：8：00 466.8 nmol／L、16：00 181.6 nmol／L、24：00 301.1 nmoI／L。垂体前叶激素化验：促肾上腺皮质激素(ACTH)9.13、泌乳(PRL)56 ng/ml。性腺激素化验：卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)升高、雌二醇(E2)下降提示绝经后状态改变。肾素-血管紧张素-醛固酮系统：醛固酮(卧位)25.69 pg／ml，立位41.27 pg/ml，肾素(卧位)0.13 pg／ml，立位0.19 pg／ml，为抑制状态。头颅核磁增强：垂体未见异常，高度5 mm。胃镜：糜烂性胃炎、食管未见异常。彩色多普勒超声：甲状腺稍增大，血供丰富。CT：双肺间质改变，少量渗出，上腹部CT未见异常。

诊断处理

入院后给予常规补液、制酸、止吐药物应用，复查血钠更低106 mmol／L。后给予高渗盐应用，每日补钠14～15 g，复查血钠仍低(108-113 mmol／L )。结合患者低血钠、高尿钠、低尿素氮、低肌酐、低尿酸血症，无低血容量表现，且甲状腺功能、肾上腺皮质功能正常，考虑抗利尿激素分泌不适当综合征(SIADH)诊断成立。而SIADH原因，结合辅助检查排除肿瘤、肺部疾患、颅脑系统疾病引起。综合分析患者既往雷诺现象多年，目前存在多系统损害、体内多种自身抗体阳性，风湿免疫科会诊后考虑ss，故低钠原因为SS合并SIADH。治疗上给予严格限水(每日入量800～l000 m1)，并联合3％NaCI 5.0g/d应用，血钠升至122.3 mmol／L，但不能维持，1周后复查下降至1 18 mmoI／L。后于限水基础上给予甲泼尼龙40 mg／d静脉滴注，停止补充高渗盐，治疗1周后复查血钠123 mmol／L，肾功能尿素氮4.84 mmol／L、肌酐85.6μmol/L，尿酸123μmol/L；复查血常规白细胞5.83×109／L、粒细胞3.20x109／L，ESR 23mm／1 h，尿蛋白转阴。患者要求出院，调整为泼尼松50 mg／d口服。出院1周后门诊复查血钠正常，1个月后复查血常规、尿常规、ESR、免疫球蛋白、补体、肾功能均正常。

随访讨论

SIADH 1957年由Schwartz等在2例肺癌患者中发现严重的低钠血症而首次描述，后逐渐为人们所认识。随后的多项研究发现，SIADH是引起低钠血症的最常见原因，尤其在老年人群中可占到31％。SIADH病因多种多样，最常见的是恶性肿瘤、肺部疾病和中枢神经系统疾病，还可见于药物引起、颅脑手术后等，近年卟啉病、二尖瓣狭窄分离术后、巨细胞病毒感染、小儿伤寒、风湿系统疾病及干细胞移植后的SIADH也有报道。SIADH的诊断标准：①稀释性低钠血症(血清钠<130mmol／L)、低血浆渗透压(<280 mOsm·kg-1·H2O-1)；②在低血浆渗透压情况下，尿渗透压仍大于血渗透压，通常>100 mOsm·kg-1·H2O-1)；③尽管有低钠血症，但尿钠仍>20 mmol／L；④临床上无低血容量和水肿，肾功能、肾上腺皮质功能、甲状腺功能正常。但因精氨酸血管加压素检测困难，临床上常以血尿钠及血尿渗透压作为诊断指标。SIADH患者由于血容量增加,肾素一醛固酮系统处于抑制状态，肾清除尿酸盐、尿素氮增加，故常伴低尿酸血症。在低钠血症、低尿酸血症、低尿素氮同时存在时，提示有SLADH存在的可能。本例患者符合上述诊断标准，SIADH诊断明确。 CTD导致SIADH，复习国外文献共计检索出31篇，其中SLE 17篇，RA 9篇，SS 3篇，成人Still病2篇。而国内CTD导致SIADH少见报道，复习文献有3例报道，病因分析时提到SIADH有2例为CTD引起，但具体为何种结缔组织病不详。总之，国内对于CTD合并SIADH的认识尚不够充分。CTD导致SIASDH的机制尚不明了。国外早期文献仅是关于两者关系报道，少见机制探讨。推测可能的机制为：①结缔组织病累积肺部导致胸膜炎、间质性肺炎；②CTD治疗用药如他克莫司、环磷酰胺、硫唑嘌呤、NSAIDS类导致SIADH；③颅内血管炎累积下丘脑。近期1篇炎症与SIADH关系的文章认为，炎性指标IL-6、IL-1B、中性粒细胞计数、CRP升高均与SIADH相关，特别是IL-6可导致大细胞神经元释放ADH水平异常升高，提示炎症是导致SIADH的重要原因之一。 SIADH的治疗首先以限水为主，轻度低钠血症仅限水即可纠正，但重度低钠血症需在限水同时给予高渗盐、利尿剂应用，血钠纠正不宜太快，以防导致脱髓鞘病变。本例患者初给予限水及每日高渗盐应用，血钠仅升至122.3 mmol／L，且血钠不宜维持。给予限水及糖皮质激素联合治疗，效果好。故针对活动性CTD引起的SIADH应在限水同时抑制炎症反应。对于炎症反应的抑制最好应用糖皮质激素，因有文献报道NASIDS、硫唑嘌呤、环磷酰胺可导致SIADH。对于限水、激素联合应用效果仍差者，早期有报道联合应用尿素控制SIADH直至原发CTD缓解。当然新型的ADH受体拮抗剂也可应用，但尚需大量的临床实践。