糖尿病合并IgA肾病1例-医联

主诉病史

患者何某，女，35岁，因“发现血糖升高3年，控制不佳2月余。”入院。3年前因检查发现“蛋白尿”，其后在我院肾病科行系统诊治，经肾穿刺检查后诊断为“局灶增生硬化型IgA肾病”，曾予抗免疫治疗（环磷酰胺、骁悉等），其后多次复查仍有蛋白尿，现服用“代文、肾复康片、阿法迪三”治疗。3年前就诊治疗“蛋白尿”期间检查发现血糖升高，诊断为糖尿病。无高血压等其他病史。

查体辅查

查体：身高150cm，体重64kg，BMI28.44kg/m2。眼睑轻度浮肿。心肺腹查无明显异常。双下肢足背动脉搏动可。双下肢触痛觉可。辅助检查：血常规、大便常规、肝功能、电解质、甲功三项、TPOAb、TgAb未见明显异常；尿常规：潜血: +-，蛋白: 3+，红细胞:10.0个/ul，白细胞:4.0个/ul；肾功能：血肌酐:85μmol/L，尿素:3.70mmol/L，尿酸:443μmol/L，胱抑素C:1.20mg/L；尿微量蛋白检测6项：尿转铁蛋白:128.79mg/L，尿α1-微球蛋白:33.6mg/L，尿β2-微球蛋白:3.37mg/L，尿微量白蛋白:1393.0mg/L，尿微白/肌酐比值:175.71mg/mmol；24h-尿蛋白定量:24h-U-TP 3290.0mg/24h，内生肌酐清除值:Cr-rate 82mL/min。血脂：总胆固醇:9.81mmol/L，甘油三脂:19.52mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇:0.76mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇:7.71mmol/L，载脂蛋白B:3.17g/L；空腹葡萄糖:8.37mmol/L，餐后半小时血糖:9.27mmol/L，餐后1小时血糖:14.29mmol/L，餐后2小时血糖:14.17mmol/L，餐后3小时血糖:11.81mmol/L，空腹 C-肽:2.83ng/ml，0.5小时 C-肽:3.01ng/ml，餐后1小时 C-肽:4.21ng/ml，餐后2小时 C-肽:5.49ng/ml，3小时 C-肽:6.07ng/ml；糖化血红蛋白比值:HbA1C% 8.10%；糖尿病自身抗体三项正常；心电图：窦性心律，T波改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联T波低平，V1-V4导联T波倒置），请结合临床。不正常心电图。胸部正位片未见明显异常。肝、胆、胰、脾B超: 脂肪肝（中度）。泌尿系彩超：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常声像图。子宫卵巢附件B超: 子宫肌壁结节，考虑肌瘤可能，其他性质待排。宫颈多发囊肿。椎动脉、颈动脉（双侧）彩超: 双侧颈动脉、椎动脉未见明显异常声像图。双下肢动脉（股、腘、胫前、胫后）彩超: 双下肢动脉内径、血流速度及内中膜厚度尚可。肌电图正常。甲状腺彩超: 甲状腺小囊肿（左侧多发）。眼科会诊，眼底可见黄白色渗出，考虑糖尿病视网膜病变I期。

诊断处理

诊断：1.2型糖尿病 2.IgA肾病 3.高脂血症 4.脂肪肝（中度） 5.子宫肌瘤 6.宫颈囊肿 7.甲状腺囊肿治疗：胰岛素泵控制血糖、前列地尔改善循环、代文减少尿蛋白、非诺贝特降脂、阿法迪三预防肾性骨病等对症处理；

随访讨论

患者有IgA肾病，表现为蛋白尿。患者蛋白尿出现在发现血糖升高之前。考虑蛋白尿与糖尿病关系不大。但患者得病3年后，眼底出现渗出，存在糖尿病视网膜病变，这是一个单纯的糖尿病引起的改变，亦或与患者肾病有关？另患者现治疗蛋白尿使用代文160mg每天一次。血压可耐受，如患者仍持续有蛋白尿，代文能否继续加量？最大剂量可用到多少？