主诉 病史

女，54岁，因“反复口干、多饮4余年，发现血糖升高8月”入院。 患者4余年前无明显诱因出现口干、多饮，一直未予重视。8月前无明显诱因出现双下肢水肿，并视物模糊，至外市中医院就诊，查“空腹血糖20.94mmol/L，尿常规：尿糖3+，尿蛋白2+，潜血1+，糖尿病自身抗体：ICA 40KD（+）”，诊断为“1型糖尿病：1型糖尿病性肾病；高脂血症；高血压病；子宫肌瘤；CA125、CA199升高待查；干眼症”，予胰岛素泵强化降糖治疗、降压、利尿等对症治疗，好转出院。出院后优思灵N 14IU qn，三餐前优思灵R 8-10IU 7am+10IU 11an+16-18IU 5pm控制血糖。5月前因血糖控制欠佳（具体不详）入院控制血糖，出院后方案改为优思灵N 16IU qn，三餐前优思灵R 8IU 7am+10IU 11am+10IU 5pm控制血糖。3月前再次入院调节血糖。2月前至**附属眼科医院行右眼糖尿病视网膜病变手术治疗。近期在家监测血糖，空腹5-8mmol/L。近期患者无四肢麻木及乏力，无胸闷心慌。偶有飞蚊症。患者自起病以来，精神、胃纳可，睡眠可，小便正常，偶尔便秘，体重无明显改变。

查体 辅查

查体：T：36℃ P：86次/分，呼吸：18次/分，血压：143/80mmHg。身高：157cm，体重51kg，BMI：20.69kg/m2。意识清楚，对答切题，安静面容。全身浅表淋巴结未及。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接和间接对光反射存在。结膜无苍白，无充血、水肿。心率86次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸运动对称，节律正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及。足背动脉搏动可。10g尼龙丝试验（-），128Hz音叉试验（-）。双下肢无水肿。 辅查：东莞市中医院2015-8-13：头颅MRI平扫+DWI+MRA示：轻度脑动脉硬化改变，轻度副鼻窦炎、鼻中隔偏曲。2015-2-12双侧乳腺及引流区淋巴结彩超示：双侧乳腺未见明显异常，左侧腋窝淋巴结可见（18*5mm）。中山大学眼科医院2015-10-26：眼底彩照示：糖尿病视网膜病变。双眼：1.视网膜散在毛细血管扩张、微血管瘤形成，血管节段性通透性增加，荧光素渗漏。2.视网膜散在小片状毛细血管闭塞区形成，未见明显视网膜新生血管膜形成。3.黄斑局灶性视网膜色素上皮损害，组织染色。视网膜毛细血管扩张、微血管瘤形成，血管节段性通透性增加。4.视网膜散在出血斑点。5.视网膜散在多灶性色素上皮损害，组织染色及色素斑点沉着，散在激光斑点。6.视盘染色。 入院后查：尿常规（套）：蛋白质++，潜血微量，白细胞计数2.80个/ul，红细胞计数2.40个/ul。大便常规三项（含潜血）正常。凝血四项：纤维蛋白原浓度4.930g/L。生化全套（33项）：尿酸468umol/L，总胆固醇5.77mmol/L，甘油三脂1.480mmol/L，总蛋白54.1g/L，白蛋白28.1g/L。心肌酶谱：谷草转氨酶33U/L，乳酸脱氢酶233U/L。糖化血红蛋白5.8%。尿微量白蛋白测定+尿肌酐测定：尿微量白蛋白肌酐比值559.5mg/mmol，尿微量白蛋白1163.2mg/L，尿肌酐2079umol/L。肝炎系列：乙肝病毒核心IgM抗体阳性（+），乙肝病毒前S1抗体阳性（+），乙肝病毒表面抗原阳性（+）。乙型肝炎病毒DNA定量4.45e3IU/ml。尿蛋白成分分析：IgGU 115mg/L，λ轻链20.1mg/L，TRFU70.3mg/L，ALBU1254.9mg/L。血清蛋白电泳：A1pha 216.2%，白蛋白51.3%。体液免疫（七项）：血清总补体55U/ml，免疫球蛋白G8.52g/L，免疫球蛋白M1.6g/L。抗核抗体阴性（-）。抗CCP3U/ml。 肾穿刺病理结果符合糖尿病肾病。

诊断 处理

入院诊断糖尿病，糖尿病伴肾并发症，糖尿病伴眼并发症。 治疗：入院后胰岛素降糖以及降压、改善循环等对症支持治疗。

随访 讨论

根据美国肾脏病基金会推荐：糖尿病合并大量蛋白尿，考虑DKD（糖尿病肾病）；微量白蛋白尿合并DR归为DKD；1型糖尿病病程10年以上，伴随微量白蛋白尿多见于DKD。本例糖尿病患者合并DR、快速增多的大量蛋白尿，根据肾脏穿和病理确诊为DKD，关于DKD的治疗到目前为止尚无特异性治疗方法，一般认为采取综合防治的方法，如控制血糖、血压、血脂及应用血管紧张素转化酶抑制剂／血管紧张素受体拮抗剂，以及其他保护肾脏的措施。