主诉 病史

男，64岁，因“消瘦乏力5年，夜尿增多1月”入院。既往高血压、糖尿病病史。 患者于5年前无明显诱因出现消瘦、乏力，体重下降具体不详，查血糖升高（具体数值不详），无明显口渴、多饮，尿频，无多食，于当地医院就诊，诊断“糖尿病”，予达美康、二甲双胍治疗后定期监测血糖，自述血糖控制力良好。1月前患者体健时发现血压升高，最高190+/80+mmHg，无眩晕、头痛，无恶心、呕吐，无视物模糊。诉有夜尿较前增多，每晚2-3次，无泡沫尿，无酱油样尿，无肉眼血尿，无腰酸前痛，无尿急、尿痛，无发热。遂于外院治疗，查糖化血红蛋白7.3%，肌酐127umol/L，尿酸467umol/L，尿常规：红细胞25个/ul，蛋白定性（+++），24h尿蛋白定量8.06g/24h，血生化：白蛋白31.4g/L，甘油三脂2.19mmol/l，总胆固醇5.76mmol/l，低蛋白脂蛋白4.13mmol/l，肾脏彩超提示“双肾大小正常，形态正常，皮髓质界限清，集合系统未见分离，未见占位”，诊断“2型糖尿病，蛋白尿、血尿原因待查：高血压”，予降压、降糖、护肾等治疗。患者家属拒绝行肾脏穿刺，现为进一步诊治来我院，门诊拟“肾病综合征”收入我和。患者起病以来，精神可，胃纳佳，大便正常，小便如前述，体重无明显变化。

查体 辅查

查体：T：36.8℃，P：87次/分，呼吸：18次/分，血压：146/79mmHg。意识清楚，对答切题，安静面容。全身浅表淋巴结未及。心率87次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸运动对称，节律正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音稍弱，未闻及干湿性啰音。肾触诊未及，右肾区轻微叩痛，双下肢无浮肿。 辅助检查：2015-12-21 温州医科大学附属第二医院住院期间查糖化血红蛋白7.3%，肌酐127umol/L，尿酸467umol/L，尿常规：红细胞25个/ul，蛋白定性（+++），24h尿蛋白定量8.06g/24h，血生化：白蛋白31.4g/L，甘油三脂2.19mmol/l，总胆固醇5.76mmol/l，低蛋白脂蛋白4.13mmol/l，肾脏彩超提示“双肾大小正常，形态正常，皮髓质界限清，集合系统未见分离，未见占位”。术前筛查阴性。胸部CT提示：右肺中叶及两肺下叶轻度感染，右肺下叶小结节。右肺中叶肺大泡。甲状腺B超提示：甲状腺左叶结节。甲状腺功能无异常。心脏彩超提示：室间隔偏厚，主动脉退变伴轻度返流。二尖瓣轻度返流。左室舒张功能减退。腹部彩超提示胆囊多发息肉样病变。血管彩超提示：双侧下肢动脉粥样硬化斑块形成，颈动脉粥样斑块形成。

诊断 处理

诊断：1、2型糖尿病性肾病；2、2型糖尿病；3、高血压病（3级，极高危组）；4、高脂血症；5、高尿酸血症；6、胆囊息肉；7、甲状腺结节；8、颈内动脉粥样硬化。 入院后行肾穿，肾脏病理提示：免疫荧光结果：冰冻切片镜下见3个球，其中1个为硬化球，IgA（-）、IgG（-）、IgM（-）、C1q（-）、C3（-）。光镜：皮质及皮髓质肾组织2条。15个肾小球，体积增大，肾小球系膜区重度增宽，系膜细胞增殖、基质增多，偶见透明滴，多处K-W结节形成，毛细血管袢开放，僵硬，节段袢与囊壁粘连，囊壁增厚、分层，部分囊壁见纤维素样渗出并机化。PASM-Masson：阴性。肾小管间质慢性病变中度，片状肾小管萎缩、基膜增厚，未萎缩小管基膜亦增厚，间质纤维化++，较多单个核细胞浸润并灶性聚集。多处小全层透明变性。小结：符合糖尿病肾病。入院后予监测监测血压、血糖，调整降压、降糖方案以及降脂、改善循环等治疗。

随访 讨论

患者肌酐不是很高，但蛋白尿很多，考虑是否合并其他肾脏疾病，遂入院行肾脏穿刺明确病理，病理最终提示糖肾。目前糖肾无特殊治疗，只能控制原发病，予减少蛋白尿的降压药物治疗。