主诉 病史

患者，男，70岁。因“全身多处瘀点瘀斑伴发热半月，腹痛腹泻5天”于2016.5.19入院。 患者半月前无明显诱因出现双下肢散在瘀点瘀斑，压制不褪色，次日瘀点瘀斑泛发全身，伴发热，体温大多波动于37-38℃，于当地医院输液治疗（不详）5天后无明显好转，遂于枣阳市第一人民医院住院治疗，诊断”1、紫癜原因待查 2、发热原因待查”。当地给予葡萄糖酸钙、维生素C静滴，奥美拉唑护胃，青霉素抗感染，地米10mg静注抗炎抗过敏治疗2天，5天前因食用鸡汤后出现腹痛，为持续性隐痛，伴腹泻，大便每日7-8次，呈鲜红色，腹泻之后腹痛无明显好转，瘀点瘀斑仍偶有新发，现仍发热，为求进一步诊治，来我院。 起病以来，精神睡眠可，纳差，大便偶呈鲜红色，小便无明显异常，体重下降约10kg。 既往无特殊。

查体 辅查

专科查体：全身散在瘀点瘀斑，压之不褪色，以双下肢和腰部居多，咽红，扁桃体无肿大，全腹压痛，反跳痛可疑阳性，无肌紧张 入院时查肝肾电：总胆红素96.6umol/L，非结合胆红素89.9umol/L。大便常规：隐血+。尿常规：尿蛋白2+，凝血四项：D二聚体：19.38mg/L，FIB5.85g/L。肺部、腹部CT提示双肺慢性炎症；部分小肠肠腔内少许积液，脂肪间隙略显浑浊；中腹中线区小肠系膜略显浑浊；所及结肠肠腔内见高密度影。诸肠管未见梗阻征象。

诊断 处理

诊断：过敏性紫癜。治疗上给予地塞米松10mg静滴，给予辅酶A、ATP、肌苷注射液、氨基酸注射液和爱尔维泰补充营养，门冬氨酸钙抗过敏，益保世灵抗感染，泮托拉唑护胃，补钾，止血敏止血，监测血压，记24h出入量等，经上述治疗3天后，患者腹痛较前明显好转，皮损逐渐消退，改禁食为流质饮食。5.21患者中午服用少量米汤后，下午逐渐腹痛，逐渐加重，位于中腹部，急查腹部CT：胰腺形态饱满，以体部稍明显，边缘模糊，胰周伴散在斑片及絮状渗出影，并胰周及系膜走形区小淋巴结增多，双侧肾前筋膜增厚，左侧稍明显，多考虑胰腺炎可能，血淀粉酶518U/L↑，血脂肪酶1395U/L，尿淀粉酶5923U/L，考虑患者并发急性胰腺炎，给予思他宁、洛赛克抑酸护胃补充液体等治疗，加强抗感染，经保守治疗3天后患者感无腹痛，体检轻度压痛，皮损基本消退，将地塞米松减至7.5mg， 5.23复查肝肾电，患者总胆红素109.6umol/L，直接胆红素20.9umol/L，CRP150mg/L，ESR28mm/h，5.24血淀粉酶130U/L，血脂肪酶151U/L，尿淀粉酶224U/L，患者胰腺炎相关症状及指标有好转，但胆红素仍波动上升，加用美能护肝，舒肝宁降黄，改泮托拉唑为埃索美拉唑40mg q8h护胃， 5.26复查总胆红素111.2umol/L，直接胆红素37.3umol/L，血淀粉酶168U/L，尿淀粉酶711U/L，大便红细胞及隐血皆阳性，胰腺增强CT提示胰腺炎较前有所好转，肝胆胰+MRCP提示：1、胰体部稍饱满，主胰管未见明显扩张，胰腺体部前方及后方少许渗出；肝周、脾周、双侧肾周少许渗出；2、肝、脾脏未见明显异常信号影，肝内外胆管未见明显扩张；3、胆囊充盈，胆汁T2信号降低，胆囊壁呈双边影，胆囊窝少许渗出，考虑胆汁淤积、胆囊炎可能；患者左下肺出现湿罗音，肺部CT呈局部肺炎表现，将益保世灵改为左克和奥硝唑抗感染治疗，后转至消化科治疗。 5.29消化科查尿淀粉酶955U/L，CRP14.4mg/L↑，ESR13mm/h（正常） 5.30总胆红素87.8umol/L，非结合胆红素71.1U/L，血淀粉酶164U/L，血脂肪酶185U/L，查肝细胞相关抗体无明显异常，停用左克和奥硝唑，改三代头孢仙力素抗感染，停用舒肝宁，改用天晴甘美和、古拉定加强护肝治疗，加用西咪替丁护胃， 查溶血性贫血全套、网织红细胞计数、外周血涂片，完善浅表淋巴结超声等检查，急性胰腺炎及胆红素升高暂不明原因：胆源性？药物性？免疫性？ 溶贫全套（-），网织红细胞2.49% 期间患者再发皮肤紫癜，我科会诊建议加用非那根、葡萄糖酸钙、迪皿、芦丁片治疗，喜辽妥外用，建议完善新加药物过敏原检测。后提示安吉弛（+），停用安吉弛，余治疗暂不变。患者腹痛缓解，可进少许流质饮食，善宁改为0.1mg q8h，口服亿活改善肠道菌群。 6.8复查血淀粉酶94U/L（正常），血脂肪酶1U/L，总胆红素165.3umol/L↑，非结合胆红素146.1umol/L↑，血常规仅血红蛋白及红细胞稍低，余未见明显异常。IgE正常，CRP20.20mg/L↑ 抗核抗体谱ANA1：100弱阳性，IgG4正常，痰涂片未找到抗酸杆菌和真菌。消化科考虑胆红素升高主要为变态反应所致，加用甲强龙20mg抗过敏，奥美拉唑护胃，肌苷护肝。 6.12复查肝功能 总胆红素56.8umol/L,非结合胆红素47.2umol/L，尿淀粉酶523U/L（＜490U/L） 6.19复查肝功能 总胆红素56.5umol/L,非结合胆红素37.2umol/L，血淀粉酶133U/L（20-125U/L）血脂肪酶116U/L（8-78U/L）CRP阴性，血常规仅红细胞和血红蛋白稍低。 6.20胰腺增强CT：1、胰腺体部稍饱满，增强扫描未见异常强化，主胰管未见明显扩张，胰周脂肪间隙清晰、无渗出表现；2、所及肝、胆囊、脾脏未见明显异常强化影，肝内外胆管未见明显扩张； 该患者6.23出院， 出院情况：全身仍可见少许新发瘀点瘀斑，腹部无压痛和反跳痛。 出院后继续口服美卓乐片4片，余对症治疗，嘱一周后复查血常规，肝肾电，门诊复诊。

随访 讨论

腹型过敏性紫癜伴发的急性胰腺炎的原因可能为： ①腹型过敏性紫癜致十二指肠黏膜下充血水肿渗出十二指肠乳头亦充血水肿糜烂 ②过敏性紫癜系血管性疾病广泛的小血管及小动脉脆性增加血管相对狭窄致胰腺供血不足而引发炎症。 ③药物因素常见的药物，如肾上腺皮质激素 胰腺受累是良性及自限性的，绝大部分预后良好 过敏性紫癜相关的胰腺受累以糖皮质激素为首选治疗，目前并无统一的推荐剂量，应根据患者病情严重程度酌情使用。静脉注射用人免疫球蛋白目前在过敏性紫癜患者中并未常规使用，仅在少数糖皮质激素治疗抵抗或进展期紫癜性肾炎中有报道，但对于糖皮质激素治疗效果不佳或因为基础疾病不适宜使用大剂量糖皮质激素治疗的患者，静脉注射用人免疫球蛋白为较好的选择。 对于出现腹部疼痛的 患者均应考虑到胰腺受累的可能，需尽早完善血、尿淀粉酶、血脂肪酶及腹部影像学检查以便尽早确诊及治疗。