盆腔脓肿一例-医联

主诉病史

患者女，38岁。因“体检发现盆腔包块1年，发热伴下腹痛1天”入院。现病史: 患者于1年前体检发现左侧附件区包块，大小不详，未做特殊治疗，当地医院建议患者定期复查，5个月前患者出院排便困难，排便频率正常，排便量减少，于当地医院行超声提示：盆腔包块。转入我院给予对症治疗后，症状缓解后出院，患者于1天前出现下发热，并伴有下腹部疼痛，体温高至38.5℃，就这于当地医院后给予对症治疗（具体不详）后未见明显缓解。现患者为求进一步治疗来我院，门诊以“盆腔炎性疾病、盆腔肿物”收入院。病程中无发热，无头晕、乏力，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无尿频、尿急、尿痛，饮食、睡眠、二便正常，近期体重无明显变化。

查体辅查

专科情况: 妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型，阴道通畅，伸展性良，分泌物白色少许，无异味，宫颈大小正常，表面可见纳囊，子宫前位，正常大，质中等，压痛明显，活动良，于左侧附件区可触及一约4*4cm大小包块，形态不规则，边界不清楚，压痛明显，活动性差。右侧附件未及明显异常。辅助检查: 妇科彩超（2016-03-02）：子宫前位，正常大，宫腔线清，内膜厚0.5cm，宫内环，位置正，宫壁回声欠均匀。双卵巢正常大，回声正常。左卵巢旁见3.6*2.4cm的混合回声，形态欠规则，界限欠清，内无血流。CDFI：未见异常血流信号。超声诊断：子宫正常大，宫内环。左附件区不均质包块，请结合临床。血常规：中性粒细胞百分比 76.7%，红细胞计数 3.52*10^12/L，血红蛋白含量 97g/l。凝血常规（病房）凝血酶原时间 13.4s，D-二聚体 3.62ug/ml，CA125：11.6u/ml,CA199:10.7u/ml,HE4:238.0PM。

诊断处理

在腰硬联合下行盆腔脓肿清除术+左侧输卵管切除术+盆腔粘连分离术+肠粘连松解术。取下腹部正中纵切口长约10cm，依次切开腹壁各层达腹膜层，仔细切开腹膜，部分大网膜与左侧腹壁腹膜广泛炎性粘连，锐性分离粘连，结扎大网膜，置切口保护套，洗手探查见：盆腔呈封闭状态，部分小肠与乙状结肠及直肠粘连在一起，在骶岬前与子宫之间固定不动，膀胱底与子宫前壁广泛粘连，子宫仅能见宫底，及左侧输卵管外形，明显充血水肿增粗。纱垫围垫，保护周围组织，于右侧圆韧带稍上方可辨认界限处行钝+锐性分离，并仔细辨认，分离粘连过程中流出黄白色脓液，有臭味，吸引器吸净脓液，探查脓腔较深，周围组织增厚水肿。于左侧输卵管处可辨认界限进行钝+锐性分离，沿输卵管系膜与输卵管峡部方向逐次钳夹，切断，缝扎，将左侧输卵管完整切除。其下方流出少量黄白色脓液，有臭味。

随访讨论

急性盆腔炎为妇科常见的急腹症之一。急性期炎性病变继续发展，脓液积聚可形成盆腔脓肿。近年来发病率有逐渐上升的趋势。盆腔脓肿的临床表现复杂多样，诊断方法较多，但误诊率较高，易与卵巢癌，子宫内膜异位，阑尾炎相混淆。盆腔脓肿一经确诊后应尽早治疗，治疗有保守治疗和手术治疗。对于病情不重，盆腔包块不明显的患者可用保守治疗，主要是抗感染治疗和支持疗法。输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿或卵巢脓性黏连形成炎性包块，经药物治疗48～72h症状无好转，或怀疑脓肿破裂时，应及时采取腹腔镜检查术和剖腹探查术。手术早，纤维化黏连易分离，降低手术难度。选用的药物应对厌氧菌（尤其是脆弱类杆菌）有效而且最好是广谱药。盆腔脓肿非急性发作期使用抗生素多不能取得显效，可选择中医中药以及物理方法进行辅助治疗。可以改善盆腔局部血液循环，提高局部组织供氧状态，促进新陈代谢，