主诉 病史

患者男，67岁，主因“右肺癌术后2年，反复发热、咳嗽、咳痰2个月”于2013年1月23日人院。患者2年前因右肺癌行右肺全肺切除+纵隔淋巴结清扫，病理提示中低分化鳞癌，纵隔淋巴结无转移。半年前因右侧肾上腺肿物行切除，术后病理提示转移性鳞癌。2个月前出现间断发热，体温最高39℃，伴暗红色黏痰，左侧卧位明显，抗感染治疗效果不佳。既往2型糖尿病20余年。

查体 辅查

入院后继续使用抗感染治疗，胸部CT示右侧胸腔巨大残腔（图8），支气管镜示右主支气管残端3个直径2 mm瘘口，考虑右主支气管残端支气管胸膜瘘（图9），右主支气管残端活检病理无肿瘤复发证据。置入胸腔引流管后患者体温较前明显好转，痰量较前减少，但仍间断有低热，多次支气管镜下生物胶封堵瘘口，效果不佳，瘘口未封闭。后决定行EBV封堵，选择EBV型号EBV—Ts-4.0，全身麻醉下行支气管镜，置入2枚EBV分别封堵两瘘口后，第三瘘口因外压完全关闭，测量胸膜腔为负压，考虑瘘口已封闭（图10），2 d后行x线胸片提示EBV落入胸膜腔，但患者无明显不适。行内科胸腔镜取出EBV（图11），充分消毒，2周后再次置入EBV，术中观察封堵满意。

诊断 处理

之后多次辅助给予生物胶封堵。患者保留胸腔闭式引流出院，出院后未再使用抗感染药物。4个月后复查支气管镜，右主支气管残端仅见1个瘘口，EBV已完全被肉芽组织包绕，予局部电烧灼刺激肉芽组织增生，并辅助给予生物胶封堵。6个月后复查支气管镜示右主支气管残端仅可见一窄缝状小瘘口，给予生物胶封堵。8个月后复查支气管镜示右主支气管瘘口残端已完全愈合（图12），胸部CT示右侧胸腔残腔已明显减小（图13）。考虑支气管胸膜瘘治愈，拔除胸腔引流，随访1年，未再出现肺部及胸腔感染。

随访 讨论

Pulmortx公司生产的Zephyr支气管活瓣(EBV)是第一代单向活瓣，外形类似于圆柱形硅酮镍钛合金自膨支架，内有一硅酮鸭嘴样单向活瓣(图1)，呼气时开放，吸气时闭合，目前临床上多用于慢性阻塞性肺疾病支气管镜下肺减容治疗，目前有EBV-TS-4.0和EBV—TS-5.5两种型号，分别适合直径4.0～7.0 mm、5.5～8.5 mm的支气管。这2例患者我们使用EBV封堵支气管胸膜瘘，取得了良好的效果。由于EBV本身可以随气流自行开放，除了能限制气流进入胸腔，还利于远端分泌物引流及局部炎症控制；EBV本身自膨式的设计利于与支气管壁的贴合，相对容易固定。  瘘口的大小并不仅取决于开口在支气管侧的大小，瘘口内部及胸膜腔开口处大小亦决定支气管介入治疗效果，但往往术前单纯从气管镜下评估较为困难，结合胸部CT能获得更为准确的评估。例2患者瘘口开始时较小(2 mm)，但是由于气道远端组织反复感染，结构疏松，置入EBV后出现EBV落人远端胸腔内，说明瘘口内部直径远远>2 mm。我们的经验是：(1)对于大瘘口(>10 mm)，内科治疗效果较差，建议外科治疗；(2)对于较大瘘口(4.0—8.0 mm)，可以尝试使用EBV封堵，4.0～6.5 mm瘘口可选择EBV-Ts4．0，6．5～8.0 mm瘘口可选择EBV-TS一5.5；(3)8.0～10 mm的瘘口，是否能用EBV治疗尚不明确，如果仅仅是瘘口开口大而瘘口内直径小(即漏斗状结构)，可试用EBV封堵。若瘘日过大，EBV容易移位甚至掉入远端胸膜腔，可能不适合使用这种方法治疗；(4)对于小瘘口(<4 mm，即小于EBV最小直径)，EBV固定较困难，可首先考虑使用生物胶等其他手段封堵，文献报道亦有比较高的成功率。若效果不佳，则根据瘘口实际位置选择EBV封堵。EBV封堵小瘘口虽然可能导致瘘口扩大，但若位置良好，封堵成功，支气管胸膜瘘症状应改善。若感染控制不佳，瘘口周围组织易坏死，亦会导致瘘口扩大而最终无有效治疗手段，因此一旦发现支气管胸膜瘘应尽早治疗。如例2属于小瘘口得到及时治疗最终痊愈。若瘘口位于侧壁而非盲端，EBV可能无法固定而不适合放置，需要根据患者具体情况来处理。因此EBV对于某些大瘘口及其他方法治疗失败的小瘘口封堵有一定的优势，可以作为一种可选择的治疗手段，且相对安全，并发症少。本文两例患者均未出现严重的并发症。 本两例患者瘘口大小位置均较合适，但置入EBV后均出现移位，考虑与患者术后咳嗽相关。我们的经验是EBV并不能完全封闭瘘口，但可以有效地减小瘘口，利于远端引流及感染控制。治愈则需要依靠活瓣周围肉芽形成至完全封闭瘘口，一般需要较长时间。若局部感染控制不佳，瘘口亦不容易愈合。充分引流及有效减小、封闭瘘口后感染易控制，无须长期使用抗生素。若瘘El未完全愈合，不能过早拔除胸腔引流，否则会出现感染反复及瘘口愈合不佳。支气管胸膜瘘的治疗是一个长期的过程，这个过程中患者的心理状态、营养支持、康复锻炼等全身支持治疗也非常重要。  总之，对于某些大瘘口及难治的小瘘口的支气管胸膜瘘，EBV封堵治疗提供了一个较安全、有效的手段，但EBV仅有2种尺寸，并不能根据患者的情况定割，使用的范围有一定限制。由于病例有限，随访时间短，其远期疗效及安全性尚待进一步探讨。