主诉 病史

患者男，27岁，主因“纵隔畸胎瘤术后1个月，发热、咳嗽咳痰10 d”于2011年11月4日入院。患者1个月前因纵隔肿物行肿物切除及右中叶切除，术后病理证实为畸胎瘤，10 d前因发热、咳嗽、咳痰，行胸片发现气胸及肺部感染，外院行支气管镜诊断右中叶支气管残端支气管胸膜瘘，留置胸腔闭式引流，并予抗感染治疗。入院后胸部CT。

查体 辅查

入院后在支气管镜及胸部CT下测量右中叶支气管残端瘘口直径均约为7 mm（图3），选择EBV-TS-4．0，在全身麻醉下行支气管镜置入EBV（图1），位置良好。当天下午患者咳嗽后活瓣移位，行支气管镜取出。7 d后行支气管镜下EBV置入，位置良好。当天下午患者剧烈咳嗽时咳出EBV。10 d后再次行支气管镜下EBV置入，EBV位置良好，活瓣可随呼吸开放，活瓣周围密封良好（图4），胸腔闭式引流量及气体量明显减少。X线胸片提示EBV位置良好（图5）。15 d后复查支气管镜，右中叶残端内侧壁与EBV之间有潜在腔隙，其余部位活瓣与支气管壁密封良好，予生物胶封堵，但瘘口未完全封闭。患者保留胸腔引流出院随诊。出院后患者病情稳定，未再出现发热，仍间断有咳痰，患者痰量明显增多时，偶口服抗生素治疗，未再使用静脉抗生素。

诊断 处理

患者4个月后复诊，胸部CT提示肺部感染及气胸情况明显好转，行支气管镜示EBV位置良好，周围有肉芽形成，使用生物胶(广州白云医用胶总公司)辅助封堵，出院后患者病情稳定，未再使用抗感染药物。8个月后患者复诊，支气管镜示右中叶支气管残端瘘口EBV周围肉芽增生较前增多，几乎完全包绕支架。1年后患者复诊，胸腔引流管无气体及液体引出，支气管镜示右中叶残端支气管胸膜瘘完全闭合（图6），EBV已完全被肉芽组织包绕，复查胸部CT肺部无明显感染（图7），拔除胸腔引流管。定期随访半年，患者未再出现肺部及胸腔感染。

随访 讨论

支气管胸膜瘘是一种常见的严重疾病，患者反复合并肺部感染、脓胸等，生活质量差、治疗费用高、病死率高。目前对于支气管胸膜瘘的治疗主要包括手术治疗及微创治疗两大类。手术治疗技术相对成熟，成功率高，但创伤大、风险高。近年来介入呼吸病学技术的发展为支气管胸膜瘘的处理提供了不少微创治疗途径。目前国内外有不少关于微创治疗支气管胸膜瘘的研究，主要以使用材料封堵为主，包括以下几种方法：(1)球囊：使用动脉取血栓导管(含球囊)或漂浮导管(含球囊)封堵。(2)明胶海绵，纤维蛋白，自体血凝块，或组织胶封堵。(3)支气管内单向活瓣(endobronchial valves，EBV)封堵。(4)自膨式支气管支架封堵。(5)局部注射硝酸银。(6)局部注射聚多卡醇硬化剂。(7)Nd：YAG激光治疗。国内报道主要以纤维支气管镜下注射生物蛋白胶封堵为主，对于某些患者有不错的疗效，但不适用于所有的支气管胸膜瘘的患者(如瘘口过大)。气管胸膜瘘是指气管、支气管与胸腔存在异常通道的病理状态，大部分支气管胸膜瘘与手术相关，但也可继发于肺结核、肺炎、肺脓肿、脓胸等。通过外科开胸手术治疗支气管胸膜瘘是传统的疗法，对于无胸腔感染的早期支气管胸膜瘘可行开胸行瘘修补术。但对于伴有胸腔感染的早期支气管胸膜瘘，鲜有报道行早期手术修补瘘。  有文献报道支气管胸膜瘘可分为如下几类，按部位分为：(1)中央型：瘘口位于段及以上支气管，多与肺叶切除手术相关。(2)外周型：瘘口位于段以下支气管。按瘘口的大小分：(1)大瘘口：瘘口直径≥5 mm。(2)小瘘口：瘘口直径<5 mm。中央型的大瘘口既往常需要外科治疗。本文报道的2例患者因局部的反复感染，均不适合手术治疗，因此选择支气管镜下介入治疗，第1例患者为大瘘口，首先选择使用EBV封堵，第2例患者为小瘘口，首先使用生物胶封堵效果不佳，才使用EBV封堵。