主诉 病史

患者男，40岁，因“胸痛4个月”于2013年7月收入医院呼吸科。2013年3月患者无诱因出现双侧胸痛，呈持续性隐痛，与呼吸相关。胸部CT示右肺上叶小结节，左侧胸膜明显增厚及左肺下叶膨胀不全，左侧胸腔积液，正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography-CT，PET-CT)示右肺上叶结节放射性摄取稍高，标准摄取值(SUV)为1.1，左侧胸膜多发结节状放射性摄取增高灶，SUV值为2.9，中下肺为著。支气管镜未见明显异常，BALF及刷片未见瘤细胞。胸腔穿刺抽出血性胸腔积液，为渗出性，未见癌细胞。2013年4月行“胸腔镜辅助右上肺结节切除术”，术后病理为“右上肺错构瘤(以软骨成分为主)”。但术后胸痛未缓解，且左侧胸痛加剧，复查胸部CT提示左侧胸腔积液增多。2013年6月行“左侧小开胸、粘连松解及胸膜病变切除活检术”，术中见胸膜结节状增厚并广泛粘连，胸膜腔闭锁，切取局部少许胸膜送检。术后病理示纤维脂肪组织，局灶轻度异型细胞增生；免疫组织化学染色细胞角蛋白AEI／AE3阳性，癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白5／6(CK5／6)及钙视网膜蛋白阴性，增殖细胞核抗原Ki-67<1％，考虑间皮瘤不除外，未明确诊断。2013年7月行“经皮左侧胸膜穿刺活检术”，术后病理(结合患者上次开胸胸膜活检标本)示肿瘤细胞排列成小巢状，短索状，可见血管腔样裂隙，基质呈浅蓝色黏液透明样。肿瘤细胞呈上皮样或组织细胞样，圆形、多边形或梭形，胞质丰富，嗜伊红色，胞质内管腔或空泡形成不明显，瘤细胞核略呈空泡状，核仁及核异型性不明显，未见明确的核分裂相，未见实性梭形细胞区域或坏死。免疫组织化学染色示分化簇3l、分化簇34及波形蛋白阳性，第八因子相关抗原、CK5／6及钙视网膜蛋白阴性。符合上皮样血管内皮瘤(epithelioid hemangioen dothelioma，EHE)，为进一步治疗收入院。

查体 辅查

发病以来，患者一般情况可，体重无明显变化。有长期吸烟史，否认石棉及放射线接触史。入院体检：体温为36，5℃，心率为90次／min，呼吸为20次／min，血压为120／80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，全身浅表淋巴结无肿大，右侧胸壁可见腔镜手术瘢痕，左侧胸廓塌陷，可见长约4 cm手术瘢痕，左肺下界上移，左肺呼吸音弱，双肺未闻及干湿性啰音，心脏及腹部未见异常。 因患者左侧胸膜广泛增厚并左侧胸腔包裹性积液，左侧胸廓塌陷，手术完整切除困难，患者于2013年8月开始吉西他滨联合顺铂方案化疗(吉西他滨1.8 g，第1及第8天，顺铂 130 mg，第1天)，2个疗程后复查胸部CT无明显变化，病情评估为稳定。4个疗程后，评估病情仍为稳定，但患者左侧胸痛进行性加重，给予止痛及对症处理，因化疗期间呕吐明显，患者拒绝进一步化疗。

诊断 处理

上皮样血管内皮瘤(epithelioid hemangioen dothelioma，EHE)最早由Dail和Liebow别于1975年首次报道，因当时尚不清楚EHE的组织来源，将其称之为血管内细支气管肺泡瘤(intravascular bronchioloalveoIar tumor，IVBAT)，但本病实为血管内皮源性肿瘤。EHE可发生于任何器官，包括骨、脑、脑膜、软组织、纵隔、肺、胃肠道、肝、脾、乳腺、睾丸及皮肤等。肝和肺为最常见受累器官，但侵袭性EHE多发生于罕见位置，如甲状腺和胸膜。  1.胸膜EHE的病因：胸膜EHE的病因尚不清楚，可能有遗传因素(7号、14号和22号染色体易位或Y染色体缺失)或体内生物大分子物质，如单核细胞化学趋化蛋白-1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)通过刺激血管生成和内皮增殖而诱导EHE的发生。胸膜EHE曾被报道与石棉接触史相关，但本例并无确切的石棉接触史。 2．胸膜EHE的临床及影像学表现：文献30例中，男20例，女10例。发病年龄31-82岁，平均为50.3岁，男性平均发病年龄为54.2岁，女性平均发病年龄为43.0岁。呼吸系统主要症状为胸痛(17例)、呼吸困难(13例)及咳嗽(8例)，而常见全身表现为体重下降(4例)和发热(2例)。本例主要表现为胸痛。胸膜EHE影像学主要表现为胸腔积液(25例)、胸膜增厚或肿块(18例)，而发生纵隔、肋骨、淋巴结、肺受累及远处转移的13例。本例的影像学表现为单侧胸膜结节状增厚伴胸腔积液，未见肺及远处转移。  3．胸膜EHE的诊断、鉴别诊断和病理特征：胸膜EHE的诊断依赖病理学及免疫组织化学染色。一般通过开胸手术、胸腔镜和经皮肺穿刺获得组织标本，但穿刺阳性率极低，胸腔镜与手术的阳性率相当。30例中1l例行胸腔镜检查，20例行开胸手术(其中1例行胸腔镜和开胸手术)。本例第1次开胸取胸膜活检未确诊，第2次经皮肺穿刺取胸膜活检明确诊断，其原因可能为第1次胸膜活检时未考虑到EHE，因而未行相关的免疫组织化学染色。第2次考虑到此病，再对前2次标本进行免疫组织化学染色最终确诊。肉眼观肿瘤成斑块状覆盖在肺表面，并沿叶间裂及肺叶内间隔生长。本例开胸活检时可见胸膜呈结节状增厚并与肺广泛粘连，与文献报道相符。肿瘤以血管为中心，呈短索状或巢状分布于透明的黏液状基质中。瘤细胞呈上皮样，圆形或多边形，含丰富的嗜酸性胞质及胞内空泡。电镜下细胞周围可见发育完好的基底膜及胞饮囊泡或内含红细胞的原始血管腔，有时可见胞质内的Weibel-Palade小体。免疫组织化学染色可见多种血管内皮源性抗原阳性，包括CD31、CD34、Friend白血病整合1转录因子、第八因子相关抗原及荆豆凝集素(Ulex europaeus antigen，UEA)等，此外，波形蛋白可阳性，部分病例还局灶性表达上皮源性抗原，如CK和CEA等，而肌源性或神经源性抗原多为阴性。

随访 讨论

由于临床及影像学表现无特异性，本病鉴别诊断主要依靠病理，病理上应与腺癌、血管肉瘤及间皮瘤等鉴别。腺癌或黏液腺癌细胞异型性明显，核分裂易见。免疫组织化学染色上皮标志物阳性而血管内皮标志物阴性，黏液腺癌的特殊染色显示胞质内黏液。上皮样血管肉瘤是一种瘤细胞呈上皮样的血管肉瘤，镜下由成片的上皮样瘤细胞组成，核大呈空泡状，核仁明显，异型性大，可见较多核分裂相，部分细胞内可见微小腔或空泡，偶含红细胞，部分区域可见不规则的分支状血管腔隙或实性瘤细胞区域伴坏死，瘤细胞表达CD31、CD34等内皮细胞标志物，部分病例可表达上皮标志物如CK和AEl／AE3等。与EHE的区别在于异型性明显，核分裂较多，可见肿瘤实性区及坏死等。本例发生在胸膜，应考虑到间皮瘤的可能，但本例钙视网膜蛋白等间皮来源的标志物阴性。此外，胸膜EHE需与肺EHE鉴别。肺EHE多见于年轻女性，生物学行为符合交界性肿瘤特点，常为惰性病程，症状轻微或无症状，影像上多表现为双肺散在多发结节，镜下可见肿瘤具有肺泡内及支气管内生长模式。本例有明显胸痛症状，临床进展快，影像学主要表现为胸膜病变，而双肺并无结节，可与肺EHE鉴别。  4.胸膜EHE的治疗：因其发病率低，尚无标准的治疗方案。对于局部病灶首选根治性切除。Kim等报道1例接受手术和术后卡铂+依托泊苷(VP-16)化疗的患者，生存23个月，这是迄今为止报道生存期最长的胸膜EHE病例，但多数患者发现时已无手术机会。EHE对放疗和化疗均不敏感。放疗是罕见功能部位或骨受累病例的姑息治疗。文献报道的化疗药物有顺铂、卡铂、健择、VP-16、多柔比星、紫杉醇、丝裂霉素C、环磷酰胺、异环磷酰胺、长春新碱、替加氟、阿霉素和达卡巴嗪等。Pinet等报道1例经6周期卡铂+VP-16化后完全缓解的病例，但总体化疗效果不肯定，无标准方案可推荐。新的抗血管生成药物，如贝伐单抗未能使1例接受卡铂+VP-16治疗的患者受益，2例接受紫杉醇+贝伐单抗和卡铂+VP-16+贝伐单抗的疗效亦不显著。被认为可抑制内皮细胞增殖和迁移的维甲酸和IL-2的临床缓解率亦低HJ。潜在的血管生成抑制剂干扰素α-2B(INFα-2B)可使肺EHE暂时稳定。本例确诊时已有左侧胸膜广泛受累，已无手术机会，故选择吉西他滨联合顺铂方案化疗，4个疗程后病情稳定。患者拒绝进一步化疗，发病11个月(2014年2月)后失访。 5．胸膜EHE的预后：肺EHE预后相对良好，生存期为1-15年，有症状或胸腔积液，肝转移，淋巴、血管内及气管内播散，瘤细胞异型性明显，梭形细胞成分多，每10个高倍视野可见超过1个病理性核分裂相时提示预后不良。胸膜EHE预后较差，平均生存期为8.2个月。Marquez-Medina等报道22例胸膜EHE的平均生存期为10-12个月。本例发病11个月后失访。