主诉 病史

主诉：间断胸闷、气短12年余，加重伴咳嗽1月。 现病史：患者12年余前无明显诱因出现胸闷、气短、心慌，伴头晕，乏力，无阵发性呼吸困难，无黑曚及晕厥，无恶心及呕吐，无腹痛、腹泻，就诊于“交大一附院”，诊断为“冠心病、高血压病3级、糖尿病、慢性支气管炎”，给予对症治疗（具体不详），症状改善出院，后患者上症反复出现，时发夜间不能平卧，双下肢水肿，多次在“交人一附院、北方医院”住院治疗，给予“抗血小板聚集、调脂、降压、控制血糖、抗感染”等治疗，均病情好转出院，出院后间断自服“阿司匹林、维尔亚、倍他乐克”等药物，病情仍反复。2年余前患者感胸闷、气短再次加重，夜间侧位休息，双下肢轻度水肿，伴有咳嗽咯痰，量多色白，不易咯出，就诊于我院，诊断“1、冠心病 稳定性心绞痛 心律失常-左前分支传导阻滞Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞 心力衰竭 心功能Ⅲ级2、高血压病3级（极高危）3、2型糖尿病4、慢性阻塞性肺气肿5、动脉粥样硬化(颈部、下肢)”，给予“抗血小板聚集、改善心脑供血、拮抗神经内分泌活性、抗感染、降压、控制血糖及对症治疗为主”，后病情好转出院，出院后未规律服药。半年前患者自诉无明显原因出现胸闷、气短较前加重，伴心慌、气喘、乏力，咳嗽、咯痰，头晕、头痛，有数次黑曚，无晕厥，曾在我科住院，心电监护提示窦性停搏，最长间歇5.45s,后转至“交大一附院”行永久性心脏起搏器植入术，诊断为“1、病态窦房结综合征 永久性心脏起搏器植入术2、慢性阻塞性肺疾病急性加重；3、冠状动脉硬化；4、高血压病3级；5、2型糖尿病”，给予抗感染、解痉、平喘、抑制心室重构、降压、降糖等治疗后病情好转出院。出院后长期口服氯沙坦钾、苯磺酸左旋氨氯地平片、阿托伐他汀钙片、比索洛尔、多索茶碱、诺和锐等药物，病情尚稳定。1月前因受凉后再次出现胸闷、气短加重，伴咳嗽、咯痰，痰为白色粘痰，不易咯出，气喘，胸部隐痛，头晕，头闷，无晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，今为求中西医结合治疗，遂来我院，以“冠心病”之诊断收治入院。 入院症见：阵发性胸闷，气短，气喘，心慌，头晕，头痛，咳嗽、咯痰，乏力，双下肢水肿，饮食可，夜休差，人便稀溏，小便频。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神差，形体偏胖，行动缓慢。语音低沉，气息略促，无异常气味闻及。皮肤无斑疹。舌瘀暗，苔厚腻，脉滑。活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。头颅大小形体正常，目窠无塌陷，白睛微发黄，红丝隐隐，鼻翼无扇动，耳轮红润不枯，无耳瘘和生疮，牙齿排列整齐，亦无齿瓣。咽部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，颈部青筋暴露，无瘿瘤。胸部对称，腹软，无症瘕痞块。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度压陷性水肿，左侧踝关节可见手术瘢痕，爪甲润泽。大便稀溏，小便频。 查体：T:36.0℃ P:62次/分 R:18次/分 Bp:142/59mmHg 老年女性，神志清，精神差，发育正常，营养一般，形体偏胖，齐体尚合作，扶入病房。全身皮肤、黏膜及巩膜无黄染，无肝掌及蝴蛛痣，无色素沉着。全身浅表淋巴结无肿大，呼吸急促。床前未闻及异常气味。右侧锁骨下可见3cm手术疤痕，头颅五官无畸形，头发分布均匀。巩膜无黄染，角膜透明，结膜无充血。外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻前庭无异常分泌物，鼻翼煽动，各副鼻窦无压痛。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，咽部发红，双侧扁桃体无肿大。颈静脉充盈，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双侧语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音低，双肺底可闻及干湿性啰音。心前区无局限性隆起，未触及细震颤，心界叩诊向左下扩大，心率62次/分，律齐，未闻及早搏，心音低钝，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹壁静脉无曲张，未见肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾未触及。莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，麦氏点无压痛，双肾区无压痛及叩击痛，脊柱生理弯曲存在，无畸形。四肢关节无畸形，无杵状指，双下肢轻度凹陷性水肿，左侧踝关节可见手术瘢痕。神经系统检查，生理性反射存在，病理性反射未引出。肛门外生殖器未查。 病程记录 专科情况： 辅助检查：心动超声示：起搏器安装术后，电极位置固定良好，三尖瓣少量返流，左房增大，升主动脉增宽，肺动脉高压（轻度），老年性主动脉瓣退行性改变。胸片示：两肺间质性改变，有肺门影增大，右侧叶见胸膜增厚，心脏起搏器植入术后，电极分别位于右心房及右室，心影增大，主动脉增宽、迂曲，主动脉结钙化。双下肢静脉B超示：未见异常。

诊断 处理

中医诊断：胸痹 痰瘀互结 西医诊断：1、冠心病 稳定型心绞痛 心律失常 左前分支传导阻滞 Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞 心力衰竭 心功能Ⅲ级 客观评定C 中医治法以“化痰通痹、活血化瘀”为主，辅以穴位贴敷以健脾安神、止咳，中药薰药以活血通络，耳穴治疗以平调阴阳，口服复方鲜竹沥口服液清热化痰。中医治以止咳化痰平喘为法，方药如下： 桔梗15g 白前10g 浙贝母15g 荆芥15g 陈皮10g 炙甘草6g 紫菀15g 款冬花15g 百部15g 蜜枇杷叶15g 3剂，每日一剂，每剂水煎400ml，每次200ml，早晚饭后服用。 西医治疗方案：西医治疗以抗血小板聚集、调脂、降糖、抗感染、改善心脑供血瞪对症支持治疗。给予口服拜阿司匹林肠溶片以抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片以调脂，氯沙坦钾联合苯磺酸左旋氨氯地平片降压、富马酸比索洛尔片以拮抗交感神经活性，皮下注射门冬胰岛素、甘精胰岛素降糖、沙美特罗替卡松粉吸入剂、注射用多索茶碱平喘以扩张支气管，予注射用盐酸氨溴索、糜蛋白酶以祛痰，予托拉塞米片、螺内酯片利尿消水肿。依据西医流行病学经验悬雍头孢地嗪、盐酸莫西沙星片抗感染治疗。

随访 讨论

随访：低盐低脂并糖尿病饮食、慎起居、畅情绪、适劳逸，心电监测，重症监护，血氧饱和度监测，留陪人，告病危。