主诉 病史

患者女，68岁，因“间断发热、咳嗽、咳痰及痰中带血1个月”于2012年6月6日入院。患者于1个月前无明显诱因出现午后发热，体温高达38.0 oC，伴咳嗽、咳痰及痰中带鲜血丝，偶有活动后胸闷，休息数分钟可自行缓解，无盗汗、胸痛及心悸等症状。外院查血白细胞计数为12.8×109／L，中性粒细胞为0.84，血红蛋白为100 g／L，血小板为185×109／L，C反应蛋白为96.6 mg／L，胸部增强CT示左上肺阴影，密度不均，纵隔多发肿大淋巴结(图1，2)。为求进一步诊治入院。既往史：高血压病5年，面神经炎3个月。否认乙型肝炎及结核等传染病史，否认外伤手术及输血史，否认冶游史。体检：体温38℃，血压115／70 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)。皮肤黏膜未见黄染及出血点，耳鼻部无异常，左侧额纹浅，左侧上眼睑闭合困难，口角向右歪斜。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音，心律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾肋下未及，脊柱四肢未见异常。

查体 辅查

入院诊断：左上肺占位性病变，肺结核可能性大，肺癌不除外，高血压病I级，周围性面瘫。入院后患者体温为36.3～38.0℃，伴间断咳嗽、痰中带鲜红血丝。给予美洛西林钠／他唑巴坦3.75 g，2次／d及左氧氟沙星0.5 g次／d，4 d后患者体温回复正常，咯血消失。14 d后c反应蛋白降至15 mg／L，复查胸部CT提示病灶较前略有吸收(图3)。多次痰涂片抗酸染色、革兰染色及六胺银染色均阴性，痰培养阴性，PPD试验阴性，结核抗体阴性，支原体、衣原体及军团菌抗体均阴性，肺功能检查正常。梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)阳性，梅毒快速血浆反应素(RPR)阳性。改用苄星青霉素240万单位／月，肌肉注射。其后查血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)为28.8μg／L(正常值<16μg／L)，细胞角蛋白19片断(CYFRA21—1)和癌胚抗原(CEA)等均正常，因不能除外肺癌而转胸外科行开胸肺活检，并同时切除左肺上叶。术后左肺上叶及肺门淋巴结病理均显示肉芽肿性炎症改变，伴大量淋巴细胞、浆细胞浸润，纤维组织增生，闭塞性小动脉内膜炎，血管周围纤维胶原化，抗酸染色、Giemsa染色和warthin-starmy银染色均阴性，符合梅毒树胶肿病变(图4～8)。结合该患者临床、影像及病理学表现，诊断为三期梅毒，肺梅毒树胶肿。术后患者恢复良好，目前继续应用苄星青霉素抗梅毒治疗。

诊断 处理

梅毒是一种由梅毒螺旋体引起的、以性行为为主要传播途径的慢性传染病，可分为先天性和后天性。后天性梅毒按病程可分为3期，三期梅毒常发生于感染后4～5年，虽然全身各组织器官均可侵犯，但通常累及心血管和中枢神经系统，而肺部受累极为罕见，国内外报道目前尚不足40例。肺梅毒临床诊断可参照Coleman标准：(1)典型的梅毒病史及体征；(2)梅毒血清试验阳性；(3)有或无肺部症状，肺部影像异常；(4)痰涂片、培养及细胞学检查排除其他肺部疾病；(5)抗梅毒治疗有效。 本例患者临床表现为发热、咯血、肺部阴影，应用B一内酰胺类抗生素治疗有效，梅毒血清试验阳性，病原学、细胞学及血清学检查除外了肺部常见的其他疾病，符合Coleman临床标准，因此可诊断为肺梅毒树胶肿。该患者还有面神经麻痹，也可能是梅毒所致。  肺梅毒树胶肿一般出现在三期梅毒，其影像学可表现为单个或多个结节灶、液化坏死、空洞、渗出等改变，也可合并胸腔积液等。影像学表现无特异性，部分病例因合并明显全身症状如低热、乏力、多汗甚至胸腹部疼痛、体重减轻，尚需与结核和真菌感染等疾病相鉴别，并且更易与肺部肿瘤性病变相混淆。故有肺部病灶的患者，若其血清学检查支持梅毒诊断，无论有无症状，都应警惕梅毒累及肺部，应给予规律性驱梅治疗，并积极完善相关检查，进行必要的鉴别诊断，随诊肺部影像变化，以观察治疗效果。

随访 讨论

对于疑诊病例，如果驱梅治疗2周后肺部病灶无变化，或者可能合并其他疾病，尤其是肿瘤的可能时，宜尽早行肺活检以明确诊断。肺组织病理学若见梅毒树胶肿、闭塞性小动脉内膜炎和血管周围炎即可确诊。梅毒树胶肿又称梅毒瘤、梅毒肉芽肿，病灶呈结节状灰白色，大小不等，质韧而有弹性，类似树胶，故名树胶肿。镜下类似结核性肉芽肿，但其内组织坏死不彻底，周围组织中有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，并伴有闭塞性小动脉内膜炎和动脉周围炎，而镀银染色极少会发现梅毒螺旋体。本患者肺活检符合典型梅毒树胶肿的病理改变。