主诉 右半身活动失灵,意识不清2小时。 现病史 患者家属于2小时发现患者痛苦不安,问话不答,右半身活动不灵。伴头疼,恶心,呕吐2次,呕吐呈喷射性,呕吐物为胃内容物,含有少量咖啡渣样物质。不久病人出现无意识不清,大小便失禁。无发热,抽搐。无便血。在家未治疗,急打120急救电话来诊,门诊检查后,诊断“脑出血”收入院。自发病来,患者未进饮食,未大便。 既往史:平素体健。否认肝炎、肺结核等病史,无高血压、糖尿病史,无重大外伤手术史,无药物过敏史及输血史。近10年来未行预防接种。 系统回顾 五官器:无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。 呼吸系:无咳嗽、咯痰、气急、咯血。 循环系:无心悸、发绀、水肿,无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。 消化系:无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。 血液系:无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。 神经精神系:见现病史。余无特殊。 运动系:无关节肿痛、活动受限史。。 外伤及手术史:无。 中毒及过敏史:无中毒史,无药物、食物或接触物过敏史。 月经、婚育史:21岁结婚,夫妻关系和睦,配偶、子女均健康。 家族史:父母健康,无家族遗传病史。
体 格 检 查 一般状况 体温36.7℃,脉搏78/min,呼吸20/min,浅平,血压180/108mmHg,发育、营养中等;消瘦,平卧位,浅昏迷,检查不合作。 皮肤色泽正常,弹性好,无水肿、紫癜、多汗,无皮下结节 。 淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。 头部 头颅:大小、形状正常,无外伤或疤痕。头发浓黑,分布均匀。 眼部:两侧眼球对称,无突出,角膜透明,结膜无充血,巩膜无黄染。余见神经系统检查。耳部:耳部无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻部:外观无异常,鼻腔通畅,无溢液,鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲,嗅觉存在,鼻窦无压痛。口腔:口唇色泽好,口腔、咽部查体不合作。 颈部:颈软,无静脉怒张,喉头及气管居中,甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。 胸部:胸廓左右对称,未见肿块或血管扩张。 肺脏:呼吸运动两侧对称,未闻及干、湿性罗音。 心脏:心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处,心浊音界不扩大,心率78/min,律齐,各瓣音区未闻及杂音。 右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 3.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.0 腹部:腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,双肾未触及;无移动性浊音,肠鸣音稍活跃,5~6/min。 外阴及肛门:外生殖器发育正常,睾丸不肿大,无压痛。肛门无外痔、肛裂。 脊柱及四肢:脊柱无畸形或叩击痛,两侧肢体关节无红肿,桡动脉搏动正常,股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。 神经系统检查 1.精神状态 浅昏迷。2.颅神经 1)嗅神经 不合作。(2)视神经 视力 不合作;视野 不合作。眼底 未窥入。瞬目反射 不合作 (3)动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称,无上睑下垂,眼球运动不合作,无眼球震颤,瞳孔等大,直径2.5mm,等圆,直接、间接光反应均存在,调节反射好。 (4)三叉神经 面部痛觉消失,触觉不合作;颞颊部无肌萎缩,颞肌、咬肌肌力不合作,角膜反射存在,下颌反射正常。 (5)面神经 两侧面部对称,无面肌痉挛,露齿、鼓颊不合作,额纹两侧对称。 (6)听神经 双侧Rinne试验、Weber试验、Schwabach试验不合作。 (7)舌咽神经、迷走神经 不合作。 (8)副神经 转头及耸肩运动不合作,胸锁乳突肌上部无萎缩。 (9)舌下神经 伸舌不合作,舌肌无萎缩及纤颤。 3.运动系统 肌体积:躯干及四肢肌肉正常。 不自主运动:无。 肌张力:右上肢、右下肢增高,左侧肢体正常。 肌力:不合作。 共济运动:无法完成。 联带运动:无法完成。步态:无法进行。 4.感觉系统 浅感觉:不合作。深感觉:不合作。复合感觉:不合作。 5.反射 深反射:左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++,右侧+++。 浅反射:右侧腹壁反射消失,提睾反射消失,跖反射消失;左侧均存在。肛门反射存在。 病理反射:右侧巴彬斯奇征+,查多克征+,奥本汉征-,戈登征-,罗索里摩征-,右侧何夫曼征+,左侧-。 6.脑膜刺激征 颈软,克尼格征-,布鲁辛斯基征-。 7.植物神经系统皮肤色泽好,无汗液分泌障碍,双侧皮温对称,无膀胱括约肌功能障碍;皮肤划纹征+。
初步诊断 1.脑出血 2.高血压病,Ⅲ期 治疗:输液甘露醇,速尿降颅压治疗。
住院1周后逐渐恢复。 讨论;急性期还有什么控制出血量的方法?