主诉 病史

主诉： 转移性右下腹疼痛2天 病史：2天前餐后突发胃痛，口服胃药，症状有所缓解，于次日下午出现右下腹疼痛，静脉输液：替硝唑及左氧氟沙星，疼痛未缓解，无恶心呕吐，呼吸困难等不适主诉。今为求进一步诊治来我院，门诊以“急性阑尾炎”收入院，现患者无发热，无呼吸困难，饮食欠佳，饮食大小便正常。体重未见明显变化。

查体 辅查

查体： 腹平坦，未见胃肠型和蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，下腹部有压痛反跳痛，以右下腹明显，肌紧张不明显。肝脾肋下未触及，无肝肾区叩痛，无胆囊区压痛，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。 辅查： 血常规提示白细胞略微升高，中性粒细胞正常。 CT： 升结肠起始部管腔内可见软组织密度结节影，最大层面大小约3.5*2.7cm，浆膜面毛糙，病变内可见静脉引流至肠系膜上静脉，周围可见多发渗出影及小淋巴结影，局部结肠壁稍增厚、水肿，层次欠清，增强扫描管腔内结节明显强化。阑尾腔内可见多发高密度结节影，壁不厚，周围脂肪间隙尚清楚。 提示 升结肠管腔内实性肿块，请结合肠镜检查。 阑尾腔内粪石，请结合临床。

诊断 处理

诊断： 升结肠占位 阑尾粪石 治疗：完善肠镜检查，升结肠可见2枚息肉，大小约1.0-3.0cm，表面光滑，亚蒂，IIIL-IV型，较大息肉，取组织2块，病理回报（结肠）绒毛管状腺瘤，请注意复查。经肠镜切除上述息肉，病理回报肠绒毛管状腺瘤恶变（中分化腺癌，浸润粘膜下层）。全麻下手术探查，腹腔无腹水，肝脏无结节，胆囊、胃、脾脏、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠无占位， 盆腔、腹膜、大网膜无转移结节，全小肠及盲肠无异常，阑尾增粗，表面光滑，内有粪石，升结肠内病灶已经于术前肠镜下切除，结合术前病理，术中诊断结肠癌，行根治性右半结肠切除，回肠与横结肠端侧吻合术。术后病理符合（右半）结肠炎症性病变，伴溃疡形成，及腺体轻度非典型增生 回肠、结肠断端未见特殊 肠周淋巴结反应性增生（0/10） 慢性阑尾炎

随访 讨论

术后恢复顺利，无吻合口漏，无发热，复查CT， 中腹部可见手术瘢痕影，周围皮下少许索条影。脐水平右腹部肠管吻合口处肠腔空虚，管壁稍厚，周围脂肪间隙模糊，可见少许渗出影。右腹部见引流管影。所扫胃窦部管壁稍厚，周围见少许渗出影。该患以转移性右下腹疼痛为首发症状，血常规白细胞升高，CT发现阑尾粪石，至此，急性阑尾炎诊断成立，如果此时行腹腔镜阑尾切除术，术中缺少手的触摸，很容易把更严重的肠癌漏掉。仔细研究腹部CT，发现阑尾表面无明显渗出，升结肠内有，肿物周围渗出更明显，而且肿物有明显的血管。肠镜下病理（第一张病理报告）提示绒毛管状腺瘤，按照损伤梯度递增的治疗原则，肠镜下切除息肉，这时病理（第二张病理报告）肠绒毛管状腺瘤恶变，最终行根治性右半结肠切除，第三张病理报告（右半）结肠炎症性病变，伴溃疡形成，及腺体轻度非典型增生，无淋巴结转移，说明此时的病灶已经被内镜切除，无病灶残留。如果最终采用腹腔镜右半切除，可能就更完美了。