老年1型糖尿病患者1例-医联

主诉病史

患者，女，71岁，因“发现血糖增高9年，呕吐6天，少尿1天。”入院。患者9年前发现血糖增高，诊断为“2型糖尿病”，予口服药物控制不佳，改为中药治疗，后因出现“酮症酸中毒”而改为“诺和平16iu ih+优泌乐早4-6iu 午8-12iu 晚6-8iu”控制血糖。空腹血糖在4-16mmol/L，餐后血糖未测。诉应用其余胰岛素后会出现全身发抖、震颤各种严重不良反应。6天前无明显诱因出现畏寒，鼻塞流涕，头晕，打喷嚏，少许白痰，伴呕吐，腹痛腹泻，无发热，无咳嗽，5天前出现意识模糊，随地大便，反应迟钝，自行调节胰岛素，无明显好转，今日遂至我院门诊就诊，考虑“糖尿病酮症酸中毒”，建议入院进一步系统诊治，遂拟“2型糖尿病酮症酸中毒”收入院。

查体辅查

查体：生命体征平稳，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心腹查体阴性。足背动脉搏动减弱。辅助检查：指尖血糖：15.5mmol/L，血酮：1.3mmol/L。血常规：白细胞总数:WBC 7.27x10^9/L，血红蛋白浓度:HGB 117g/L，粒细胞百分数:%NEUT 72.2%，淋巴细胞百分数:%LYMPH 17.7%，快速C-反应蛋白:CRP 3.0mg/L；生化8项：二氧化碳结合力:CO2 16.7mmol/L，葡萄糖:GLU 10.49mmol/L，尿素:Urea 12.09mmol/L，钾:K 3.92mmol/L，钠:Na 128.00mmol/L，氯:Cl 89.80mmol/L，钙:Ca 2.01mmol/L。降钙素原:PCT 0.15ng/ml。空腹 C-肽:C-peptide 0.13ng/ml，餐后2小时 C-肽:2h-CpS 0.38ng/ml。尿常规：葡萄糖(GLU): 1+，蛋白(PRO): +/-。血脂：总胆固醇:CHOL 9.58mmol/L，甘油三脂:TG 1.94mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇:LDL 6.98mmol/L。肿瘤指标：糖类抗原19-9:CA19-9 38.87U/ml。颈动脉（双侧）彩超检查提示: 双侧颈动脉内中膜增厚并软斑块形成。ABI：右下肢ABI指数为（胫后动脉0.6，足背动脉0.8），左下肢ABI指数（胫后动脉0.57，足背动脉0.47），提示病人双侧肢体有中度动脉闭塞性供血不足。谷氨酸脱羧酶抗体GAD 12.48U/ml，抗胰岛素IgG抗体、抗胰岛细胞抗体阴性。心电图：窦性心律，心电轴中度左偏，不完全右束支传导阻滞，心脏长轴明显顺钟向转。

诊断处理

诊断：1.1型糖尿病性酮症酸中毒周围血管、神经病变 2.高血压病2级很高危组 3.高脂血症治疗：予优泌乐+来得时控制血糖、改善循环、调脂稳斑、护胃及补液等治疗。经处理后，症状好转出院。

随访讨论

讨论：患者老年女性，诉既往外院“明确”诊断为“2型糖尿病”，很容易就思维定式考虑2型糖尿病。但结合C肽明显降低，需排除1型糖尿病可能。虽然1型糖尿病患者大多年轻，但老年初发糖尿病也可为1型糖尿病。