主诉 病史

患者男性，59岁，急性起病，以“头晕语笨伴左侧肢体不灵3小时余”为主诉入院。 现病史：患者入院当晚8点30于家中洗澡后感觉头晕，伴有视物旋转，无恶心，无耳鸣及听力下降，伴有语笨，口齿不清，逐渐出现左侧肢体不灵，不可站立，逐渐坐不住，大约半小时左右左上肢完全不可动。遂晚10点前往我院急诊就诊，急行头CT提示：延髓见片状低密度影，伪影？腔梗？左侧侧脑室较对侧宽。枕大池蛛网膜囊肿？急检凝血、血常规肝肾功离子、血糖等化验，为求进一步诊治收入我科治疗。患者病来有饮水呛咳。无发热，偶有咳嗽，无胸闷气短，无腹痛腹泻。饮食睡眠可，二便正常，精神状态可。 既往史：糖尿病病史4年，间断口服二甲双胍，平素空腹血糖波动于6-7mmol/L，餐后血糖未系统监测。否认高血压、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。 个人史：吸烟史20余年，1包/日。否认嗜酒史。

查体 辅查

查体：T：36℃，BP：138/84mmHg，P：68次/分，R：18次/分。神清，构音障碍。双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，无复视。张口下颌不偏，咀嚼有力。额纹对称，闭目有力，左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏。咽反射正常。转颈耸肩有力。伸舌左偏。左上肢肢体肌力0级，左下肢肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧面部痛觉减退，左上肢痛觉减退，右侧共济运动未见明显异常，BCR L++R++，TCR L++R++ ，PSR L++R++， Hoffmann征：L-R-，Babinski征L+R-。颈强（-）。NIHSS评分 9分。

诊断 处理

诊断：急性脑梗塞 治疗：患者符合静脉溶栓指征，家属签署知情同意书后予以爱通立静脉溶栓。患者1小时后左上肢肌力2级，左下肢肌力4级。

随访 讨论

24小时后复查头CT可见右侧基底节片状梗塞灶。完善头MRI检查如图，右侧基底节大块梗塞灶，有少许渗血。予以拜阿司匹灵100mg日一次口服，立普妥20mg日一次口服，丁苯酞注射液、依达拉奉等静脉注射。目前病情稳定。