主诉 病史

突发右侧胸部疼痛1 d

查体 辅查

患者男，19岁，因“突发右侧胸部疼痛1 d”于2012年10月27日人院。患者1 d前洗澡时出现右侧胸部疼痛，伴有轻微气促，说话可连续成句，无发热、咳嗽、咳痰、头晕及烦躁，在当地医院行x线胸片检查示双侧气胸，为求进一步治疗入住某综合医院胸外科。患者既往有双肺尖肺大疱病史；有4次气胸发作史，其中右侧气胸3次，左侧气胸1次，4次气胸主要治疗经过：(1)2010年12月31日因右侧气胸持续闭式引流效果欠佳在全身麻醉下胸腔镜下右侧肺大疱切除术+胸膜固定术；(2)2011年5月22日再次因右侧气胸行右侧胸腔闭式引流术；(3)2012年2月29日因右侧气胸行右侧胸腔闭式引流术，6 d后再次行右侧胸膜固定术(胸腔注入沙培林)；(4)2012年10月5日因左侧气胸行左侧胸腔闭式引流术，2012年10月13日行左侧胸膜固定术(胸腔注入沙培林)；以上多次气胸经治疗后均好转出院。否认吸烟史，否认药物过敏史。入院体检：体温36．5℃，心率82 次／min，呼吸20次／min，血压110／62 mmHg(1 mmHg=0．133kPa)，患者意识清楚，气管居中，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音，心率82 0(／min，心律正常，未闻及杂音及心包摩擦音。2周后复查x线胸片示：右肺尖肺大疱；双侧气胸，左肺被压缩约55％，右肺被压缩约45％；双侧少量胸腔积液。入院诊断：双侧自发性气胸。行双侧胸腔闭式引流术，并予氧疗、营养支持等处理。经处理后患者右侧气胸消失，但患者左侧气胸持续存在，x线胸片仍提示左侧少量胸腔积液，左侧气胸，左肺压缩约35％，右肺尖肺大疱。左侧气胸经持续闭式引流2周后仍然存在漏气，左侧胸腔引流管所接水封瓶见气泡不断溢出，考虑存在支气管胸膜瘘，属于难治性气胸。因患者既往已行左侧胸膜固定术，且外科医师以及患者均暂不同意手术，患者胸腔闭式引流效果差，经过讨论，采用选择性支气管堵闭术(支气管镜引导下靶气道置人单向活瓣)来治疗难治性气胸。首先采用Chartis肺侧支／旁路通气评估系统(以下简称Chards系统)来寻找漏气的靶肺叶。由于患者左侧胸腔已给予持续闭式引流，在Chartis系统检查肺叶有无存在漏气过程中，同时给予患者左侧胸腔负压吸引，造成患者左侧胸腔呈负压状态，因为漏气肺叶及气道与胸腔相通，故当漏气气道被球囊阻塞后，与胸腔同样呈负压，故Chartis系统检查表现出持续负压图像(图1)。术前行Chartis检查，确定漏气肺叶为左固有上叶，且左固有上叶与邻近肺组织不存在盘路通气。找到漏气靶肺叶后，按照测量尺最大径大于靶气道直径而最小径小于靶气道直径的选择原则，选择EBV-rrS4．0型号的单向活瓣置入左上叶固有支。Pulmonx公司生产的Zephyr支气管活瓣是一种自膨胀式镍钛记忆合金组成支架，支架内外由硅胶覆盖，中间为单向活瓣阀，单向活瓣予呼气时开放，吸气时闭合。由于其单向活瓣性质，气体只出不进，故置入后可阻止左固有上叶的继续漏气，从而治疗支气管胸膜瘘。行内科胸腔镜检查未见漏气口。经置入活瓣后患者左肺持续漏气情况消失，气胸基本吸收，患者好转出院。观察6周，期间患者没有胸痛、气促表现，复查胸部CT检查未见气胸。表面麻醉下取出单向活瓣，见左固有支气管少许肉芽形成(图2，3)，左固有上叶各段支气管管腔通畅(图4)，本例患者左固有上叶分支出现变异，并非分为尖后段及前段，而是分为尖段、后段、前段。取出活瓣后电话随访3个月，患者无气胸复发，考虑破裂口已经愈合。

随访 讨论

难治性气胸是一种较难治愈的棘手疾病，往往会导致患者日常生活受限、住院时间延长、治疗费用增加、感染机会增多等不良后果，并可能激发医患矛盾、引起医疗纠纷。在本质上，难治性气胸可以看成持续性支气管胸膜瘘。一般认为，气胸经充分引流14 d后仍然存在持续漏气就考虑为难治性气胸。国内学者则进一步区分如下：对于自发性气胸，经肋间引流7 d仍然存在持续漏气就考虑为难治性气胸；而对于继发性气胸，经肋间引流14 d后仍然存在持续漏气才考虑为难治性气胸。目前针对难治性性气胸的治疗手段有以下几种：胸膜固定术"刮(包括内科胸膜固定术、外科胸膜固定术)、选择性支气管堵闭术、外科手术闭合漏气破裂口(开胸手术、电视胸腔镜手术)。一般来说，外科手术闭合漏气破裂口的疗效较为确切，但许多难治性气胸患者不愿或者不能耐受手术，在这个时候，胸膜固定术及支气管镜介入治疗则是一个不错的选择。本例患者曾行左侧胸膜固定术，仍有气胸复发，且患者同意外科手术，故采用选择性支气管堵闭术。 自Ratliff等0131 1977年首先报道了经纤维支气管镜成功治愈1例支气管胸膜瘘患者以来，医学界尝试各种支气管堵闭术来治疗难治性气胸，并取得一定成果，而且疗效不断受到肯定。选择性支气管堵闭术主要分两步：(1)定位漏气肺叶，(2)堵闭漏气肺叶。  准确定位漏气的靶向肺叶是选择性支气管堵闭术成功实施的一个关键，一般有球囊定位、核素定位、气体定位等方法。核素定位操作复查，且有污染，气体定位需要特殊气体及设备。一般来说，球囊探查具有简单、安全、有效、经济、实用等优点。Chartis系统除具备普通球囊堵闭定位的优点外，还具有测压显像功能，并可检测有无旁路通气，可以更加准确定位漏气肺叶，提高治疗成功率。值得一提的是，与其他球囊定位方法一样，如果不同肺叶同时存在多个漏气口，Chartis系统则无法检测。 选择性支气管堵闭术成功实施的另外一个关键是选择合适的堵闭材料。支气管堵闭术的封堵材料分为封堵剂和封堵器。封堵剂有自体血、凝血酶、纤维蛋白胶及明胶海绵等，一般用于较小瘘口。封堵器包括：Watanabe支气管塞(硅酮材料)、支气管镜肺减容活瓣、球囊、弹簧圈和盲端支架等。不同封堵材料具有不同优缺点，一般来说，封堵剂价格较便宜且较容易获得，而各种封堵器费用相对昂贵，但可以用于较大的瘘口，封堵剂治疗失败的患者仍可以尝试使用封堵器进行封堵。2009年Travaline等发表相关文章肯定EBV活瓣在治疗支气管胸膜瘘的作用。  回顾本次诊治过程以及复习相关文献，我们有以下体会与经验：Chartis系统辅助下气道内单向活瓣置入术是一项安全、简便、有效的选择性支气管堵闭术，无论是Chartis检查，还是置人活瓣或取出活瓣，均在微创下进行，患者痛苦小，恢复快，可以尝试应用于治疗国人难治性气胸患者。Chartis系统适用于各种选择性支气管堵闭术。不但可以定位漏气肺叶，还可以判断漏气肺叶与邻近肺组织之间有无旁路通气，以提高治疗的成功率。与肺气肿患者筛选减容肺叶时稍有不同，Chartis系统判断漏气肺叶与邻近肺组织之间有无旁路，通气时是通过间接检查测量获得的。以本患者为例，虽然无法直接检测漏气的左固有上叶有无存在旁路通气，但可以检测左舌叶、左下叶有无存在旁路通气，经检测我们发现左舌叶、左下叶均未存在旁路通气，故由此可判断与之相邻近的左固有上叶也不存在旁路通气，而不存在旁路通气则是成功堵闭的关键之一，保证了本例患者的治疗效果。笔者推荐其他选择性支气管堵闭术也应用Chartis系统来定位漏气肺叶。 由于Chartis系统检查及单向活瓣置入术需要直径2．8 mm以上的工作管道，故所使用支气管镜外径相对较粗，常常会增加患者不适感及增加鼻腔出血机会。为避免这些问题，应该选择较大侧鼻腔或经口人镜，并给予适度麻醉。合适的麻醉程度是指患者在舒适、完全放松的条件下有自主呼吸，以保证气流曲线与压力曲线的稳定性及准确性。若麻醉不充分，患者常常会咳嗽导致球囊在靶肺叶移位，从而干扰气流曲线的准确性而不能做出正确的评估。至于选择何种具体的麻醉方式则取决于患者的具体状况和操作者的个人偏好，由于本例患者为年轻男性，耐受性好，本例患者无论是Chartis系统检查、还是置入单向活瓣，我们均采用鼻咽腔入镜及表面麻醉方式。  另外需要强调的是无菌观念及无菌操作，除非合并感染，无论是Chartis检查还是活瓣置入术，均无需使用抗生素预防感染。本例患者尽管入院后多次行有创性操作，如双侧胸腔闭术引流术、多次支气管镜检查、支气管单向活瓣置人术、内科胸腔镜等，但由于严格无菌操作，患者并无感染表现，住院过程未使用任何抗生素。 Chartis检查及支气管单向活瓣置入术具有多种优点，但也有其不足之处，如该项治疗措施并未纳入医疗保险报销范围，费用相对昂贵，且对于存在旁路通气的漏气肺叶效果差，另外单向活瓣只是起关闭瘘口的作用，并不能消除肺大疱。就本例患者而言，其