主诉 病史

女,35岁,主 诉：反复咳嗽半年，咯血5天，气促3天。 现病史：患者于半年前无明显诱因出现咳嗽，为刺激性干咳，少量痰，偶有低热，波动于37.3-38.0℃，自行服用“芬必得”等药物后体温可降至正常，怕热，易出汗，无恶寒，无胸闷胸痛等不适，未重视就诊。5天前，患者出现咯血丝痰，为痰中带血，量少，每日咯1-2次，无头晕等不适，3天前，患者觉活动时出现左侧胸痛，为牵扯样痛，与呼吸相关，无放射痛，伴气促、呼吸困难，可平躺，无端坐呼吸，无咯粉红色泡沫痰，今为求诊治来我院就诊，门诊以"咳嗽咯血查因"收入院。自发病以来，病人精神、体力、食欲一般，睡眠不佳，多梦易醒，半年瘦了5kg，大便正常，小便正常。 既往史：11年前因“跳楼”致胸12腰1严重受损，行手术治疗（具体不详），现遗留双下肢瘫痪，无大小便失禁，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病史，输血史不详、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于广州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。 婚姻史：未婚未育。 月经史：初潮13岁，每次持续5-6天/周期30天，末次月经不详。月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。 家族史：父母健在，否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

查体 辅查

体温：38.7℃，脉搏：90次/分，呼吸：25次/分，血压：96/61mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情淡漠，自动体位，神志清楚，精神状态一般，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，腰部可见手术瘢痕，无皮下结节，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，左颈部可见一大小约7*10cm肿块，表面发红，触之疼痛，气管向右偏移，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，双下肢瘫痪，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。下肢肌力、肌张力消失，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射减弱，双侧Babinski征阴性。 辅助检查： 2016-4-22 血常规乙+CRP：CRP132.90mg/L；hsCRP>5.0mg/L；WBC18.2910E9/L；NEU16.4210E9/L；LYM1.0110E9/L；NEU%89.70%；RBC3.2010E12/L；HGB82.00G/L；PLT630.0010E9/L；2016-4-22 血清肌钙蛋白Ⅰ（cTnI；免疫学方法）<0.010μg/L；2016-4-22 降钙素原(PCT-Q)检测0.5-2ng/ml,阳性(+)ng/ml；2016-4-22 凝血四项：PT15.6秒；PTA72%；2016-4-22 速检肾功三项：Urea2.71mmol/L；UA167umol/L；Cr32umol/L；2016-4-22 血气分析+电解质八项：pH7.522；pCO23.42kPa；pO29.20kPa；SO2(c)95.50%；cHCO320.50mmol/L；K3.75mmol/L；Na134.10mmol/L；Cl97.30mmol/L；Ca/2+2.11mmol/L；I Phos0.72mmol/L；Mg0.79mmol/L；AG20.10mmol/L；2016-4-23 尿常规：LEU阳性(+++)；NIT阳性(+)；PRO阴性(-)；WBC+++cells/HP；2016-4-23 红细胞沉降率测定(ESR)：ESR>140mm/h；2016-4-23 B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定：PRO-BNP<70ng/L。颈部肿物送胸科医院结果：形态符合坏死性炎症组织。4.25胸部CT印象：1、纵隔及左侧颈部可见多发肿大淋巴结，考虑淋巴瘤可能性大，请结合临床进一步检查；2、左肺上叶前段片状密度增高影，考虑渗出性病变并实变存在，不排除肺内淋巴瘤可能，请结合临床进一步检查；3、心包腔及左侧胸腔少量积液；4、第11胸椎-第2腰椎内固定术后改变。泌尿系B超印象：膀胱超声所见，考虑膀胱炎可能。肝脏、胆囊、脾脏、胰腺未见明显异常。双肾、未见异常。双侧输尿管未见扩张。颈部B超印象：左颈部多发实性占位，性质待定（淋巴瘤？淋巴结核？），建议进一步检查。甲状腺未见明显异常声像。双侧颈总、双侧颈内动脉及右侧椎动脉未见异常。考虑左侧颈总静脉受压梗阻，管腔内所见低回声团，不除外新鲜血栓形成可能。心脏彩超印象：左室舒张功能减低。少量心包腔积液。心电图印象：窦性心动过速。颈部淋巴结活检病理印象：送检（左颈淋巴结）呈慢性肉芽肿性病变伴大片干酪样坏死，形态考虑干酪性结核的可能性大。特染 ：抗酸 （-） 请临床做相关检查以助诊。

诊断 处理

诊断1.淋巴结核 2.肺结核（左上肺 涂（-）初治）3.急性上呼吸道感染4.下尿路感染 5.贫血（中度）6.低白蛋白血症 7.药物性肝损伤 8.电解质紊乱 9.双下肢截瘫 10.胸腰椎外伤内固定术后 11.鼻出血。入院后行r-干扰素释放试验阴性，颈部淋巴结活检病理为干酪样坏死，并送淋巴结病理片往胸科医院、南方医科大学附属医院（报告大片坏死、干酪样坏死），诊断为淋巴结核、肺结核，4.29开始4联药（IREZ）抗结核，5.7停用换香港购买药物（异烟肼 0.3qd，利福平 0.45 qd，乙胺丁醇 0.8 qd 吡嗪酰胺 1.0qd）抗结核至今，患者现仍有发热，昨体温最高38℃，复查血沉下降、胸部CT提示淋巴结缩小、左上肺病灶较前吸收，提示抗结核治疗有效。住院期间发现泌尿系感染、曾发生院内急性上呼吸道感染，入院后予补充白蛋白、护肝、头孢地嗪+左氧氟沙星抗感染、奥司他韦抗病毒及补液等对症支持治疗，泌尿系感染、上呼吸道感染治愈。

随访 讨论

5.13胸部CT印象：对比2016-04-23胸部CT：1、纵隔及左侧颈部可见多发肿大淋巴结，较前缩小，结合临床及病理，符合淋巴结核；2、左肺上叶前段片状密度增高影，考虑渗出性病变并实变存在，结核可能性大，病变较前吸收、缩小；3、心包腔及双侧胸腔少量积液，较前增多；4、第11胸椎-第2腰椎内固定术后改变。 讨论：诊断及治疗疗程。