主诉 病史

女，73岁，主 诉：咳嗽、咳痰1周。 现病史：患者于1周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白痰，咳嗽时偶伴胸骨后痛、气促感，无发热、咯血及其他不适，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“急性支气管炎”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。 既往史：发现冠状动脉粥样硬化性心脏病8年，6年前行PCI术，发现高血压病（2级 极高危）8年，近期服用“氢氯吡格雷片 25mg qd、阿托伐他汀他胶囊 1# qd、比索洛尔片5mg qd”，血压控制可，无心前区痛等不适；发现HBsAg阳性40余年，4年前我院发现肝癌，曾服用恩替卡韦数日后停用；否认肝炎、结核、传染病史，否认糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于广东省广州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。 婚姻史：已婚已育，配偶及孩子体健。 月经史：初潮14岁，每次持续3-5天/周期28-30天，绝经后无异常阴道流血、流液。 家族史：否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

查体 辅查

体温：36.5℃，脉搏：71次/分，呼吸：20次/分，血压：138/71mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。 辅助检查：2016-4-6 1 电解质八项：K4.13mmol/L；Na140.00mmol/L；Cl101.70mmol/L；Ca/2+2.16mmol/L；2016-4-6 1 心梗三项：正常，2016-4-6 1 速检肾功三项：Cr73umol/L；2016-4-6 1 血浆凝血酶：PT14.2秒；PTA85%；2016-4-6 1 血常规乙+CRP：CRP<5.0mg/L；WBC4.4810E9/L；NEU%50.10%；HGB107.00G/L；PLT132.0010E9/L；2016-4-7 生化：T Bili6.62umol/L；ALB32g/L；ALT21U/L；AST28U/L；Glu4.37mmol/L；T Chol3.24mmol/L；TRIG1.09mmol/L；2016-4-7 1 尿常规：BIL阴性(-)；PRO阴性(-)；BLD阴性(-)；LEU阴性(-)；2016-4-7 1 甲胎蛋白(AFP)+乙肝两对半定量：HBsAg8474COI；HBeAg221.6COI；Anti-HBc0.01COI；AFP5.23ug/L；2016-4-8 0 粪便常规+隐血试验：颜色黄褐色；大便潜血阴性(-)；B超：肝多发囊肿。心脏彩超：轻度主动脉瓣返流。轻度二尖瓣返流。轻度三尖瓣返流。左室舒张功能减低。正常心电图。

诊断 处理

诊断：1.急性支气管炎2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 心功能I级3.高血压病（2级 极高危） 4.原发性肝癌5.病毒性肝炎（乙肝）慢性（轻度）。予抗感染、降血压、改善微循环、抗血小板聚集、降脂稳定斑块等治疗。

随访 讨论

合并多种疾病，目前诊断如何。