主诉 病史

男，28岁，主 诉：咳嗽、咳痰5天。现病史：患者5天前无明显诱因出现咳嗽、咳较多黄色脓痰，伴有流涕、低热、无畏寒、咯血，自服非甾体抗炎药后，体温降至正常。但仍咳嗽、咳痰明显，无盗汗、乏力、纳差等症状。今日在我院门诊行胸部CT提示左下肺背段、基地段散在小结节，左上叶可见结节钙化影。为求进一步诊治，门诊以“肺部感染”收住我科住院治疗。患者起病以来，精神、食欲、睡眠均可，大小便如常，近期体重无明显减轻。 患者04年患有肺结核，予抗结核治疗3年，诉治愈。 既往史：否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 流行病学史：否认疫区、疫水接触史 个人史：生于广东省阳西县，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。 婚育史:23岁结婚，配偶健在，子女健在。 家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

查体 辅查

体温：36.0℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：114/67mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，肝上界位于右锁骨中线第五肋间无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。 辅助检查：2016-1-21 降钙素原检测：PCT-Q<0.5ng/ml,阴性(-)ng/ml；2016-1-21 血常规甲+C-反应蛋白测定+(体检专用)血型鉴定：CRP<5.0mg/L；hsCRP4.51mg/L；WBC6.6610E9/L；NEU%43.8%；RBC4.510E12/L；HGB149G/L；PLT16710E9/L；2016-1-21 电解质八项：K3.59mmol/L；Na139.6mmol/L；Cl100.7mmol/L；Ca/2+2.46mmol/L；I Phos1.04mmol/L；Mg0.78mmol/L；2016-1-21 生化28项：T Bili15.33umol/L；D Bili5.55umol/L；T PROT67g/L；ALB36g/L；A/G1.16*****；ALT14U/L；AST15U/L；Glu5.26mmol/L；T Chol4.31mmol/L；TRIG0.76mmol/L；Urea4.34mmol/L；UA290umol/L；Cr63umol/L；2016-1-21 红细胞沉降率测定(ESR)：ESR8mm/h；心电图印象：1.窦性心动过缓2.左心室高电压。门诊胸部CT报告：考虑左肺结核，左肺舌段及下叶渗出性病灶存在，请结合临床及病史；考虑左肺下舌段局部支气管扩张。 　　　　　　　　　 　

诊断 处理

初步诊断：咳嗽查因：a 肺部感染 b 肺结核 诊疗计划 1.完善相关检查如三大常规、肝肾功能、胸片、痰涂片、结核菌素试验以及T-SPOT等检查。 2.暂予抗感染、化痰以及对症支持治疗。

随访 讨论

该例患者如何排除是否为肺结核？T-SPOT的意义多大？