主诉 病史

男性，57岁 主 诉：胸腺瘤放疗后2周，发热、胸骨后疼痛伴反酸2天。 现病史：患者于2015年4月15日诊断为“胸腺瘤，倾向AB型胸腺瘤”于2015年4月21日-9月15日行“CAP+强的松”化疗6周期（CTX：1200mg 分2次；DDP：120mg，分3次；PDN：100mg/天，d1-5;THP 80mg。3周期化疗后复查影像学检查示肿块略缩小，疗效评价SD，后复查CT评价仍为SD。于2015-11出现乏力伴活动性气促，在湖北省肿瘤医院检查：血常规：白细胞4x10^9/L，中性粒细胞绝对值2.57G/L，中性粒细胞百分率64.1%，血红蛋白：38g/L，红细胞压积：11.92%，血小板：257x10^9/L，骨髓细胞学检查：髓象红系、巨核系两系受抑（骨髓增生偏低，粒系占82%，红系未见；巨核细胞全片见2个，均为颗粒巨，未见产板，血小板散在易见），于2015年12月18在我院就诊，诊断为“纯红细胞再生障碍性贫血”，给予胸腺瘤放疗（2Gy/25次）同时给予输血、泼尼松、环孢素A等治疗。顺利完成放疗计划。今放疗后2周，出现胸痛不适，近2天出现发热、胸前区皮肤变黑伴水泡，疼痛加重，于今日前来我院，门诊拟“胸腺瘤放疗”收入我科。患者目前精神欠佳，食欲正常，进食吞咽时疼痛明显，睡眠正常，大便正常，排尿正常，体力正常，体重无明显变化。

查体 辅查

查体:体温38.7℃,血压正常，右肺呼吸音增粗，未闻干湿性啰音，胸前区皮肤变黑伴水泡，以右侧为甚，余未见阳性体征。入院后给予查胸部CT及胃镜，情况如下图。

诊断 处理

请分析目前诊断是什么，需要完善哪些检查，治疗方案是什么，或有什么好的经验好分享，谢谢医联的朋友多多参与及指正。 大家好,我来公布诊断：1、放射性肺炎 2、霉菌性食道炎 放射性肺炎及放射性食道炎相信大家很熟悉，该病例突出特点为放疗后致霉菌性食道炎。霉菌存在于正常人体内，35％～50％的正常人及70％的住院病人口咽部可培养出白色念珠菌。在某些环境下，宿主与寄生物之间生态平衡紊乱，霉菌可成为致病菌。感染决定于霉菌的侵袭能力及机体的防御力。某些条件促使霉菌过度生气长，增加感染的危险，如长期大剂量使用抗生素，服用抑制胃酸分泌的药物，高血糖症均促使霉菌繁殖。在食管黏膜受损伤或受酸的刺激、放射治疗及细胞毒化疗药物等等，破坏了黏膜屏障，易于霉菌感染。当机体免疫功能遭受损害时，如大剂量激素治疗、恶性肿瘤．某些内分泌功能紊乱、肾上腺皮质功能不全．糖尿病、妊娠及肾功能不全均增加食道对霉菌感染的敏感性。近年来，认为霉菌性食管炎发病有所增加，但很少报道其发病率。至于霉菌性食管炎的的诊断关键在于内镜检查，因为内镜有典型表现，一般难以误诊或漏诊，而临床表现往往非特异性，甚至无症状，常被伴随疾患所掩盖。食管黏膜细胞刷直接涂片找霉菌孢子及菌丝检查最廉价和最有意义，涂片检查阳性率最高，霉菌培养阳性率相对较低，同时费用较高而且培养时间长，主要用于指导抗真菌治疗，故是否行霉菌培养存在争议；活检病理学检查的意义在于排除疱疹病毒性食管炎、恶性肿瘤、反流性食管炎等疾病。由此，对怀疑霉菌性食管炎存在时，应常规行胃镜检查，同时予以食管黏膜细胞刷直接涂片找霉菌孢子及菌丝检查，酌情霉菌培养及活检病理学检查，以尽可能早期诊断和治疗。而霉菌性食管炎的治疗，制霉菌素、伊曲康唑和氟康唑等抗真菌药物均有良好疗效，但关键在于积极治疗原发病，规范使用广谱抗生素、激素、非甾体类消炎药物，合理使用抑酸药物及化疗药物，如果同时合并幽门螺杆菌感染，则待霉菌性食管炎治愈后再酌情行抗幽门螺杆菌治疗。 该病例公布有一段时间了，都没有人说出这一诊断，可见漏诊、误诊率高，看来大家还是不够重视，病例讨论也不热，希望以后有更多的联友参与，另上传治疗一周后复查胃镜图像

随访 讨论

【邀您会诊】活动说明：此病例未给出诊断结果，需要您根据病例内容作出诊断，并写明诊断依据以及治疗方案，首位诊断成功者或是所给治疗方案获得医联编委会认可者，均可获得20元微信红包；非首位回答正确但分析更佳的联友也可获得5元的微信红包。 参与模板如下： 诊断结果：抑郁发作 诊断依据：1.症状：情绪低落，意志减退；2.严重程度：社会、家庭功能受损；3.总病程三年； 鉴别诊断：发病前往往有明显引起高级神经活动过度紧张等因素，可与神经衰弱鉴别。 治疗方案：草酸艾司西酞普兰片改善情绪 Tips：凡典型但容易被误诊漏诊、罕见、疑难等完整病例（任何科室病例皆可），欢迎投稿至邮箱： shengjiao@medlinker.net 一经采用将获得20元微信红包，除此奖励外，若病例 1-2天内被破解，发病例者将获得病历夹一个 3-5天内被破解，发病例者将获得医联U盘一个 〉5天未被破解，发病例者将获得100元京东购物卡一张 联系方式：如有任何疑问，欢迎私信医联肿瘤小助手或微信：jiaojiao739885 该活动最终解释权归医联所有。