主诉 病史

患者，女，年龄51岁， 10余年前出现月经量增多，曾行3次诊刮术，病检均未提示异常。1年前上述症状加重， 12天前在我院门诊行宫腔镜检查发现：子宫内膜息肉。子宫内膜定位活检结果（宫腔）子宫内膜简单型增殖症伴小灶性复杂型增殖症，门诊以“子宫内膜息肉”收住我科。既往体键，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病，否认糖尿病、冠心病、高血压病病史，否认外伤及手术史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认疫区接触史，无毒物、放射性物质接触史。多次追问病史，患者诉既往有出血倾向，但化验凝血未发现明显异常。

查体 辅查

外阴：已婚已产行； 阴道：通畅，分泌物多，色黄； 宫体：前位，增大如孕3月，质中，活动，压痛（+）； 附件：双侧未及明显包块，无压痛。 辅助检查 B超：子宫：前位，大小约10*6.4*5.6cm，边界轮廓清楚，内部回声均匀，内膜增厚0.7cm。宫颈处可见数个无回声区，较大者直径约0.8cm。附件：双附件区未见异常回声。 超声提示：1.子宫偏大；2.宫颈潴留性囊肿；3.双附件区声像图未见明显异常。 宫腔镜：子宫内膜息肉。病检“（宫腔）”子宫内膜简单型增殖症伴小灶性复杂型增殖症。

诊断 处理

●全身麻醉下行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除+筋膜内全子宫切除术。手术顺利。术中出血300ml,尿量200ml，术后BP110/70mmHg。术后预防感染、补液等对症、支持治疗。切除组织请家属过目后送病检，观察术后病检变化。病检回报：碎块肌壁组织间可见子宫内膜腺体及间质，符合子宫腺肌症改变。 ●术后12小时患者诉感腹胀，下腹疼痛不适，阴道少量暗红色出血，查体见左下腹穿刺点附近皮肤青紫，无明显肿胀。急诊查血常规回报HGB 61g/L，B超提示盆腔低回声区、腹壁下血肿；考虑“腹腔内出血”可能，皮下血肿可能与穿刺点渗血有关，急诊行腹腔镜下子宫残端电凝止血术。腹腔镜探查见：盆腔陈旧性凝血块，子宫残端被凝血块包裹，清理凝血块约200ml，探查见子宫残端无明显渗血，双侧输卵管及卵巢未见明显异常，遂双极电凝电凝子宫残端，探查无活动性出血，清理腹腔，手术顺利。术后给予红细胞悬液6u纠正贫血。 ●术后第二天发现右侧腰部及胸骨附近出现少量瘀斑，术后第三天右部腰部瘀斑面积较前增大，面积约10*6cm，颜色加深，考虑可能为手术时二氧化碳气体通过伤口渗透到皮肤下，致周围毛细血管破裂引起皮下出血，复查血常规贫血无明显改善，凝血系列异常，给予输红细胞悬液及血浆，并给予腰腹部理疗。术后7天皮下瘀斑渐减少。辅查血常规及凝血系列均好转。

随访 讨论

术后1个月复查皮下瘀斑基本消失，术后1个月、3个月复查B超未见异常。该患者术后出现皮下大面积瘀斑，考虑为手术时二氧化碳气体通过伤口渗透到皮肤下，致周围毛细血管破裂引起皮下出血，可能与既往凝血异常，加之手术应激有关。