主诉 病史

患者男，48岁。20 d前无明显诱因出现上腹部饱胀不适，伴隐痛。门诊超声提示“右肝占位”。遂以“右肝肿瘤”收入院。 患者有30年的石匠工作史。

查体 辅查

体格检查：体温正常，无消瘦、乏力，皮肤巩膜无黄染，上腹未及肿块，肝肋下3指，脾未扪及。 实验室检查：白细胞计数6.5x 10^9/L，嗜酸性粒细胞8.6％，淋巴细胞13.9％。红细胞计数3.65x10^12/L，血红蛋白94 g/L，血小板计数379x10^9/L；肿瘤指标正常；乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒e抗体(HBeAb)、乙肝病毒核心抗体(HBcAb)均阳性；超敏C反应蛋白(CRP) 81.77 mg/L。碱性磷酸酶(ALP)521.5 U/L。谷氨酰转肽酶(GGT)180 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)85 U/L。 超声检查示右肝内见12.7cm×12.2 cm的实质性肿块。边界清，无声晕，内部回声强弱不均。彩色多普勒血流显像(CDFI)可见肿块周边及内部血流信号较丰富，肝静脉受压，提示右肝占位。低机械指数成像技术下SonoVue超声造影显示动脉期10 s时肿块大部分迅速增强，高于同期肝实质，25 s后大部分消退。低于同期肝实质，提示恶性病变(肝癌)。胸部CT示两肺多发小结节灶.直径0.2～0.5 cm，密度较高，部分中间有点状钙化，边缘清楚，病灶分布以上叶后段、下叶背段为主。胸膜多个小结节状凸起。两侧肺门、纵隔多个淋巴结肿大。腹部CT示肝增大，右叶一巨大肿块，大小约9.8 cm×13.2 cm。动脉期肿块内见条索状明显强化的血管影，右肝动脉分支伸入肿块内，门静脉期密度明显减低，同时边缘强化，病灶内小结节状、斑片状、分隔状强化，边缘不清楚，肝右动脉来源于肠系膜上动脉分支，肝左动脉来源于腹腔干，肝门部、小网膜、腹主动脉旁多个淋巴结肿大。CT提示肝恶性肿瘤，首先考虑肝细胞性肝癌伴淋巴结转移，伴肺部转移，矽肺待排。

诊断 处理

临床诊断：原发性肝细胞癌，伴两肺转移，腹部、纵膈淋巴结转移；乙型肝炎；早期肝硬化；右肝动脉变异。 临床考虑到有30年石匠史。需要排除矽肺。肺穿刺显示呈同心圆排列的已发生玻璃样变的胶原纤维组成的矽结节。 手术所见：肝色泽暗红。肝包膜光整，表面无结节，质地柔软，肝右叶一肿块大小约14 cm×12 cm，有包膜，质地中等，压之不缩小，表面血管轻度扩张，肿块内呈灰白色为主，肝右侧与侧腹膜广泛粘连，肝十二指肠韧带及腹主动脉旁多枚淋巴结肿大。质软。病理结果：镜下细胞呈梭形，略旱编织状排列，大量淋巴细胞、浆细胞和嗜酸粒细胞等浸润，纤维组织增生，内有大片状炎性坏死灶，肿块与肝之间有纤维包膜分隔。 经上级医院会诊确诊为肝炎性肌纤维母细胞瘤(炎性假瘤)伴灶性坏死及肉芽肿形成。

随访 讨论

与国内报道的大多IPL不同，本例血供丰富，由肝动脉供血比较罕见。本例还伴有肝门部、小网膜、腹主动脉旁多个淋巴结肿大，乙型肝炎。HbsAg阳性，与肝动脉供血的肝细胞癌很难鉴别。本例误诊原因分析如下：首先患者有肝炎史，且HBsAg阳性，肝出现巨大肿块时，医生的惯性思维会认为是肝癌；其次，腹部CT增强显示肿块为肝动脉供血的“快进快出”模式，胸腹腔有淋巴结肿大，肺内有小结节，而超声造影也提示血流灌注“快进快出”。在这些因素的诱导下，医生更加坚定了肝癌的诊断。本例未行肝穿刺也是导致误诊的一个重要原因。