主诉 病史

男性，62岁，突发一过性意识障碍约3小时余。 患者于入院前约3小时前在地铁久站后出现头晕，一过性意识丧失后立即清醒，无摔伤，无伴肢体抽搐，无面色苍白、发绀、出冷汗、心悸、胸闷。自行来我院就诊，行头颅CT提示双侧基底节区及放射冠区多发缺血灶，心电图未见异常。为求进一步诊治，拟“晕厥查因”入院。精神可，大小便正常。 既往史：“高血压病”史20余年，长期服用拜新同等，血压控制一般。脑梗死10余年，遗留左侧肢体稍乏力症状。否认“糖尿病、冠心病”病史。

查体 辅查

T 36.5℃ P 53次/分 R 18次/分 BP 118/66mmHg。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率 53次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：神清语利，记忆力、定向力、理解力、计算力正常，两眼球活动自如，未见震颤，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射灵敏，颈软，四肢肌力5级，左侧肢体轻瘫试验可疑阳性，四肢肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出，共济征阴性，克氏征、布氏症阴性。 辅助检查：头颅CT[蛇口],诊断意见:双侧基底节区及放射冠区多发缺血灶，请结合临床随访或MRI检查。血常规、尿常规、大便常规均正常，肝肾功能、离子、血糖、血脂、血同型半胱氨酸、肿瘤五项等均正常。心电图提示窦性心动过缓。颈椎正侧位+双斜位+胸部正侧位片,诊断意见:1、提示主动脉硬化；双肺暂未见明显实质性病变。2、提示颈椎病。双侧颈动脉及椎动脉,诊断意见:双侧颈动脉增厚并斑块形成，右侧颈外动脉近段狭窄左侧椎动脉狭窄（生理性），流速明显减低。心脏彩超提示：1、心脏结构、房室大小未显示明显异常2、左室壁正常高值3、左心室舒张功能受损，收缩功能未显示明显异常4、彩色血流显示：二尖瓣、主动脉瓣反流(少量)三尖瓣反流（微量）。TCD提示椎基底动脉供血不足。脑电图轻度异常。

诊断 处理

初步诊断：1、一过性意识障碍查因：（1）短暂性脑缺血发作（2）血管迷走性晕厥（3）心源性晕厥；2、脑梗死后遗症；3、高血压病 予以控制血压，改善微循环及对症支持治疗。

随访 讨论

磁共振脑血管成象(平扫),诊断意见:脑小血管病变，FazekasⅡ级。双侧颈内动脉、椎基底动脉、willis环未见明确闭塞性病变。 考虑诊断：1、短暂性脑缺血发作；2、脑梗死后遗症；3、高血压病。 一过性意识障碍查因:　1、短暂性脑缺血发作:是局灶性脑缺血导突发短暂性、可逆性神经功能障碍，多发生于中老年人，男性较多，发病突然，发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复。患者老年男性，突然头晕伴晕厥一次，晕厥持续1-2秒后恢复，无神经系统定位体征，头颅MRI：脑小血管病变，FazekasⅡ级。双侧颈内动脉、椎基底动脉、willis环未见明确闭塞性病变。考虑该诊断。2、血管迷走性晕厥:可发生于所有年龄,情感刺激、疼痛、疲劳等可为诱因，系迷走神经张力增加使动脉血压降低、心率减慢，引起中枢神经系统低灌注所致。患者老年男性，站立后出现一过性意识障碍，体查无明显阳性定位体征，不排除该诊断。3、心源性晕厥：发病迅速，无任何预感，与直立体位无关，运动诱发晕厥提示心脏性原因，常有心脏基础疾病，患者老年男性，突发头晕3小时，伴晕厥一次，体查无明显阳性定位体征，心电图、心脏超声暂不支持诊断，可进一步查动态心电图。